Приложение N 1. Заявление о согласии (несогласии) на обработку, использование и передачу персональных данных

Приложение N 1
к Порядку
возмещения (компенсации) юридическим
и физическим лицам за путевки в санатории
и муниципальные учреждения города Кемерово,
обеспечивающие отдых детей и их оздоровление
в летний период, приобретенные
самостоятельно за полную стоимость

(с изменениями от 9 апреля 2014 г., 19 мая 2015 г.)

Заявление
о согласии (несогласии) на обработку, использование и передачу персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая (щий) по адресу: _______________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания

или фактического проживания, телефон)

П	Серия
А
С	Номер
П
О	Дата выдачи
Р
Т	Кем выдан
	Дата рождения

Статус: ___________________________________________________________________

(получатель, член семьи, иное лицо)

Сведения о законном представителе ребенка (родителе, опекуне, попечителе):

_________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающая(щий) по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________ __

(почтовый адрес места жительства, пребывания или фактического проживания, контактный телефон)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (родителя, опекуна, попечителя):

П	Серия
А
С	Номер
П
О	Дата выдачи
Р
Т	Кем выдан
	Дата рождения

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ребенка:

_________________________________________________________________________ __

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Сведения о социальном, имущественном положении, образовании, профессии, доходах, другая информация (указать при необходимости):

_________________________________________________________________________ __

согласие в соответствие с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

даю / не даю

(подчеркнуть)

управлению социальной защиты населения администрации города Кемерово (далее - Оператор) на обработку, использование и передачу моих персональных данных (данных опекаемого), содержащихся в настоящем заявлении _________________________________________ дается с целью

согласие / несогласие использования

(подчеркнуть)

моих персональных данных для реализации моих прав (прав опекаемого) на получение мер социальной поддержки, предоставляемых Оператором в соответствие с нормативно-правовыми актами Российской Федерации, субъекта Российской Федерации и муниципальными правовыми актами в течение всего периода их предоставления.

Мне известно, что отзыв настоящего согласия (несогласия) в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного Оператору, и влечет за собой прекращение предоставления мер социальной поддержки в соответствие с действующим законодательством.

"___"________ 201_ г. ____________________ подпись заявителя

Заявление принято и зарегистрировано в Журнале регистрации заявлений за N _________ от ______________ 201_ г.

_________________________________________________________________________ __

фамилия, имя, отчество, должность сотрудника Оператора, принявшего заявление