Приложение N 2. Заявление Об оказании адресной материальной помощи

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Новокузнецка от 8 августа 2017 г. N 121 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание адресной материальной помощи
гражданам, заключившим договоры
пожизненной ренты с администрацией
города Новокузнецка"

(с изменениями от 8 августа 2017 г.)

Главе города Новокузнецка
С.Н. Кузнецову

от _________________________________

Фамилия, имя, отчество

__________________________________________

проживающего(ей) по адресу:

__________________________________________

Телефон __________________________

Заявление
Об оказании адресной материальной помощи

Прошу Вас оказать мне адресную материальную помощь на:______________________________ __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(указать нуждаемость)

Перечисление пожизненной ренты прошу произвести ___________________________________

__________________________________________________________________________________

(указать способ выплаты: наименование банка, N счета)

"_____" ____________ 20____ г. _________________________________

(ФИО, подпись заявителя)

__________________________________________________________________________________

Заявитель представил документы и копии документов в количестве ________ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1
2
3
4
5

Заявление и документы гр. ___________________________________________________________ зарегистрированы

Принял специалист __________________________________________________________________________________

(ФИО, должность, подпись специалиста)

"____" _________________ 20 ___ г.