Приложение N 3. Информация о проведении оздоровительной кампании детей школьного возраста

Приложение N 3
к постановлению
Администрации Юргинского муниципального района
от 6 мая 2013 г. N 20-МНА

Информация
о проведении оздоровительной кампании детей школьного возраста в ______ году
_________________________________________________
(наименование муниципального образования)
по состоянию на _____________________________________
(указать наименование месяца, следующего за отчетным)

Таблица N 1

Численность детей школьного возраста (по данным Росстата на начало года)	Количество поданных на отчетную дату заявок на организацию отдыха и оздоровления детей (нарастающим итогом с начала года)	Из них количество заявок на организацию отдыха и оздоровления детей, находящихся в трудной жизненной ситуации	Информация о численности детей, направленных на отдых и оздоровление (нарастающим итогом с начала года по состоянию на отчетную дату)					Информация о количестве оздоровительных учреждений, находящихся в государственной собственности (федеральной или в собственности субъекта Российской Федерации), муниципальной собственности или на содержании балансодержателей, имеющих регистрацию юридического лица на территории субъекта Российской Федерации																	Примечание
			всего	из них детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в том числе				Информация о количестве загородных оздоровительных лагерей										Информация о количестве санаторных оздоровительных лагерей круглогодичного действия
				всего	дети - сироты	дети- инвалиды		всего, из них		находящихся на территории Кемеровской области		находящихся на территории других субъектов Российской Федерации		в которых был организован отдых в отчетном месяце		не принимавших детей в отчетном месяце*		всего, из них		находящихся на территории Кемеровской области	находящихся на территории других субъектов Российской Федерации	в которых был организован отдых в отчетном месяце	не принимавших детей в отчетном месяце *
1	2	3	4	5	6	7	8		9		10		11		12		13		14		15	16	17	18
			0				0						0				0					0

* При наличии лагерей, не принимавших детей в отчетном месяце, в графе "Примечание" коротко указать причины, по которым лагеря не принимали детей (либо изложить причины в пояснительной записке) информация нарастающим итогом представляется до 25-го числа месяца, следующего за отчетным Ф.И.О., тел. исполнителя E-mail исполнителя".

Начальнику____________________

______________________________

______________________________

(наименование органа___________)

Заявление

Я,_______________________________________________________________________ ________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Проживающая(ий) по адресу____________________________

______________________________________________тел.__

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу выделить путевку в _________________________

(наименование оздоровительного учреждения)

для моего ребенка________________________________

(ФИО, дата рождения ребенка)

Для выделения путевки представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество Экземпляров
	Свидетельства о рождении на ребенка - копии
	Справка с места жительства о составе семьи
	Дополнительно представляю:
3.
4.
5.

Совокупный доход семьи в месяц за период с "__"__20__г. по "__" ___20__г.

составил____________________________________________

________________________________________руб._____ коп.

(сумма прописью)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"____"_______20__года ____________________

(подпись заявителя)

Рег. N____от "___"_____20___года ____________________

(подпись специалиста)

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ______________

Принял________________________________

Регистрационный N _____

"___"_____20__г.