Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту

_____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Проживающего(ей) по адресу: _________

_____________________________________

Номер контактного телефона: _________

Паспортные данные: серия ___ N ______

кем и когда выдан ___________________

_____________________________________

Дата рождения: ______________________

(число, месяц, год)

Заявление

Прошу установить моей семье право на предоставление 50% компенсации по оплате за содержание ребенка в муниципальном дошкольном учреждении МДОУ N

На ребенка (детей):

N	Ф И О	Дата рождения	Отношение к заявителю	Наличие льготы

в связи с тем, что ________________________________________________________

(перечислить объективные причины, по которым

_________________________________________________________________________

доход семьи ниже 0,5 прожиточного минимума, другие причины)

с последующим перечислением на лицевой счет кредитного учреждения

отделение

лицевой счет

К заявлению прилагаю следующие документы: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения на ______________ л.

Расписка:

	Я, подтверждаю, что вся информация о доходах является полной и точной. За предоставление ложных сведений принимаю и несу ответственность.
	Обязуюсь своевременно (в течение 2-х недель) сообщать в управление социальной защиты населения о всех изменениях, влияющих на предоставление компенсации(перемена места жительства, изменение в составе семьи и др.).
	Я согласен на запрос и проверку информации об указанных мною доходах.
	Даю согласие в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" управлению социальной защиты населения администрации г. Кемерово (далее - оператор) на обработку, использование и передачу моих персональных данных (данных членов семьи), содержащихся в настоящем заявлении.

"___"___________________ 20__ г. _________________________________________

(дата подачи заявления) (подпись и расшифровка подписи заявителя)

"___"_______ 20__ г. принял _______________________________________________

(подпись и расшифровка ФИО лица, принявшего документы)