Приложение N 1. Распоряжение "О зачислении пациента на стационарное платное социальное обслуживание (койки сестринского ухода)"

Приложение N 1
к Положению
о койках сестринского ухода
в муниципальном бюджетном учреждении
Центральная районная больница
Новокузнецкого района

МБУ ЦРБ Новокузнецкого района

наименование организации

		Номер документа	Дата составления

Распоряжение
"О зачислении пациента на стационарное платное социальное обслуживание (койки сестринского ухода)"

	Принять на соцобслуживание		Дата
		с
		по

в _________________________________________________________________________

(структурное подразделение с койками сестринского ухода)

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. пациента)

_________________________________________________________________________

(паспортные данные пациента)

_________________________________________________________________________

(состояние пациента с указанием льготной категории, инвалидности)

с оплатой

с оплатой	80%	от установленной пенсии пациента
	(цифрами)

Основание:

Направление врача N________ "__" ________________20____ г.

Руководитель учреждения	Главный врач
	(должность)	(личная подпись)	(расшифровка подписи)

С Распоряжением пациент (доверенное лицо) ознакомлен		"		"		20_____ г.
	(личная подпись)