Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Коллегии Администрации
Кемеровской области
от 25 марта 2014 г. N 129

"Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях
предоставления гражданам компенсации
затрат, связанных с оформлением прав
на земельные участки для индивидуального
жилищного строительства

Губернатору

Кемеровской области

от ___________________

Заявление

Ф.И.О. гражданина
Место регистрации
Место фактического проживания
Телефон
Лицевой счет гражданина в кредитной организации

Прошу компенсировать мои затраты, связанные с оформлением прав на земельный участок для индивидуального жилищного строительства

Адрес земельного участка
Площадь земельного участка
Кадастровый номер земельного участка
Дата и номер решения уполномоченного органа
Наименование уполномоченного органа, принявшего решения
Наименование специализированной организации, с которой заключен договор на оказание услуг по формированию земельного участка, предоставленного гражданину в аренду или в собственность на основании решения уполномоченного органа (далее - договор)

Приложения:

Наименование документа	Отметка о принятии
Копия паспорта гражданина
Копия договора
Копия документа, подтверждающая оплату услуг по договору
Копия лицевого счета гражданина, открытого в кредитной организации, заверенная данной кредитной организацией

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством; сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, представившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.

Я даю свое согласие на обработку своих персональных данных, то есть совершение в том числе следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано гражданином в любой момент по соглашению сторон.

Ф.И.О. __________________________________/____________________

"___"_______20__ г."