Приложение 12. Анализ запущенных случаев туберкулеза органов дыхания в общей лечебной сети (ОЛС)

Приложение 12
к приказу
Департамента охраны
здоровья населения
Кемеровской области
от 12 сентября 2013 г. N 1212

Анализ
запущенных случаев туберкулеза органов дыхания в общей лечебной сети (ОЛС)

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________

2. Пол: __ - муж., __- жен.

3. Возраст (кол-во полных лет) __________

4. Адрес __________________________________________________________________

5. Социальный статус: __ - работает, __ - учащийся, __ - не работает

__ в трудоспособном возрасте, __ - пенсионер, __ - инвалид, другое (вписать) ______________________

6. Социальные факторы риска: __ - хр. алкоголизм, __ - наркомания

Социальная дезадаптация

Другое (вписать) ________________________

БОМЖ __

Прибытие и МЛС ________________________________________

7. Медицинские факторы риска: __ - ХОБЛ, __ - сахарный диабет, __ ВИЧ-инфекция, СПИД, __ - язвенная болезнь желудка, __ - лечение кортикостероидами, цитостатиками, __ - наличие контакта с больным туберкулезом, другое (вписать) ________

8. Диагноз туберкулеза ____________________________________________________

_________________________________________________________________________ __

9. Срок появления первых клинических признаков ТБ до обращения за

медицинской помощью:

__ - до 2 недель, __ - 2 - 4 недели, __ - 1 - 2 месяца, __ - 2 - 3 месяца, __ - 3 - 6 месяцев,___ - более 6 месяцев, __ - более года, __ - симптомы отсутствовали

10. Метод выявления: __ - профосмотр, __- обращение в поликлинику ОЛС,

__ - госпитализация в стационар ОЛС, в т.ч. госпитализация в стационар по СК в ОЛС,

__ - диагностирован посмертно в ОЛС, __ - диагностирован посмертно в

ПТД,

__ - не обращался за медицинской помощью, __ - смерть, "неизвестная"

диспансеру

11. Срок последнего посещения больным поликлиники территории:

__ - до 1 года, __ - с 1 - 2 лет, __ - с 2 - 3 лет, __ - более 3

лет

12. Наличие факта прикрепления пациента к поликлинике ОЛС:

__ - Да, __ - Нет если да, то указать ЛПУ ___________________________

13. Наличие факта отказа в наблюдении больного в поликлинике ОЛС из-за

отсутствия у него страхового полиса: __ - Да, __ - Нет

14. Срок предыдущего флюорообследования до выявления ТБ:

__ - до 1 года, __ - 1 - 2 лет, __ - 2 - 3 года, __ - 3 - 5 лет,

__ - более 5 лет

15. Сведения ОЛС при направлении к фтизиатру:

- ММ: __ - нет сведения; __ - есть сведения: результат ____ дата ____

- рентгенобследование: дата ________ результат _________________________

16. Срок лечения в ОЛС при ММ (-):

__ - до 2-х недель, __ - 2 - 4 недели, __ - более 1 месяца

17. Срок направления в ПТД после обращения в ОЛС:

__ - до 3 дней, __ - 3 - 7 дней, __ - 1 - 2 недели, __ - 2 -

4 недели, __ - более 1 месяца

18. Срок смерти больного с момента верификации диагноза туберкулеза:

__ - до 1 суток, __ - до 7 дней, __ - с 1 - 2 недель, __ - с 2 -

4 недель, __ - с 1 - 2 месяцев,

__ - с 2 - 3 месяцев, __ - более 3 месяцев

19. Причина поздней диагностики:

__ - не обращение за медицинской помощью, __ - позд