Приложение

Приложение
к постановлению
Коллегии Администрации
Кемеровской области
от 23 июня 2014 г. N 250

Перечень
форм мониторинга состояния условий и охраны труда в организациях, осуществляющих деятельность на территории Кемеровской области

N п/п	Наименование формы	Ответственный участник мониторинга	Периодичность представления	Форма представления
1	2	3	4	5
1.	Сведения о проведении специальной оценки условий труда в организациях, осуществляющих деятельность в Кемеровской области	Государственная инспекция труда в Кемеровской области (по согласованию)	Ежегодно до 1 марта	Приложение N 1 к настоящему перечню
2.	Сведения о пострадавших со смертельным исходом в Кемеровской области за ___ квартал 20___ г.	Государственная инспекция труда в Кемеровской области (по согласованию)	Ежеквартально до 20-го числа, следующего за отчетным кварталом	Согласно приложению N 3 к приказу Роструда от 23.01.2014 N 21
1	2	3	4	5
3.	Информация о происшедших групповых, тяжелых и смертельных несчастных случаях и пострадавших со смертельным исходом в Кемеровской области или подведомственных организациях за ________ квартал 20___ г.	Государственная инспекция труда в Кемеровской области (по согласованию), исполнительные органы государственной власти Кемеровской области в отношении подведомственных организаций	Ежеквартально до 20-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом	Приложение N 2 к настоящему перечню
4.	Сведения о проведении специальной оценки условий труда в организациях, осуществляющих деятельность в Кемеровской области	Государственная инспекция труда в Кемеровской области (по согласованию)	Ежеквартально до 20-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом	Приложение N 1 к настоящему перечню. Таблица 1
5.	Информация о деятельности по осуществлению государственного надзора и контроля за соблюдением законодательства о труде и охране труда в Кемеровской области	Государственная инспекция труда в Кемеровской области (по согласованию)	Ежеквартально до 20-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом	Не устанавливается (произвольная)
1	2	3	4	5
6.	Информация об итогах осуществления надзора за исполнением трудового законодательства	Прокуратура Кемеровской области, Кемеровская межрайонная прокуратура по надзору за исполнением законов в угледобывающей отрасли (по согласованию)	Ежегодно до 1 марта	Не устанавливается (произвольная)
7.	Информация об итогах осуществления государственного контроля и надзора в области промышленной безопасности в организациях Кемеровской области	Сибирское управление Ростехнадзора (по согласованию)	Ежегодно до 1 марта	Не устанавливается (произвольная)
8.	Информация о состоянии условий труда и профессиональной заболеваемости, распределении объектов по группам санитарно-эпидемиологического состояния, результатах контроля за условиями труда в Кемеровской области	Управление Роспотребнадзора по Кемеровской области (по согласованию)	Ежегодно до 1 марта	Не устанавливается (произвольная)
9.	Сведения о проведении обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров	Управление Роспотребнадзора по Кемеровской области (по согласованию)	Ежегодно до 1 марта	Не устанавливается (произвольная)
10.	Информация о страховых случаях, зарегистрированных в Кемеровской области, за _____ квартал 20___ г.	ГУ-КРОФСС (по согласованию)	Ежеквартально до 20-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом	Приложение N 3 к настоящему перечню
1	2	3	4	5
11.	Информация о состоянии обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний	ГУ-КРОФСС (по согласованию)	Ежегодно до 1 марта	Не устанавливается (произвольная)
12.	Информация о расходах Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Кемеровской области, связанных с неблагоприятными условиями труда	ОПФ (по согласованию)	Ежегодно до 1 марта	Приложение N 4 к настоящему перечню
13.	Сведения об обучении по охране труда в Кемеровской области по видам экономической деятельности (ОКВЭД)	Обучающие организации, аккредитованные на право оказания услуг в области охраны труда (по согласованию)	Ежеквартально до 10-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом	Приложение N 5 к настоящему перечню
14.	Информация о численности специалистов, получивших высшее образование по направлению подготовки "Техносферная безопасность" или соответствующим направлениям подготовки (специальностям) по обеспечению безопасности производственной деятельности, в 20____ году	Образовательные организации, реализующие программы профессиональной подготовки (по согласованию)	Ежегодно до 20 января	Приложение N 6 к настоящему перечню
1	2	3	4	5
15.	Информация о произошедших на территории муниципального образования несчастных случаях на производстве (групповых, смертельных и тяжелых) за ___ квартал 20___ г.	Администрации муниципальных образований (по согласованию)	Ежеквартально до 5-го числа месяца, следующего за отчетным	Приложение N 7 к настоящему перечню
16.	Информация о проведении мероприятий по улучшению условий и охраны труда за ________ квартал 20___ г.	Администрации муниципальных образований (по согласованию)	Ежеквартально до 10-го числа месяца, следующего за отчетным	Приложение N 8 к настоящему перечню
17.	Сведения о проведении специальной оценки условий труда в организациях, осуществляющих деятельность в Кемеровской области	Администрации муниципальных образований (по согласованию)	Ежегодно до 1 марта	Приложение N 1 к настоящему перечню. Таблица 1
18.	Сведения о проведении специальной оценки условий труда в организациях, осуществляющих деятельность в Кемеровской области	Организации, проводящие специальную оценку условий труда (по согласованию)	Ежеквартально до 10-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом	Приложение N 1 к настоящему перечню
19.	Информация о результатах освидетельствования пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний	ФКУ ГБМСЭ (по согласованию)	Ежегодно до 1 марта	Не устанавливается (произвольная)
1	2	3	4	5
20.	Информация об организации общественного контроля за соблюдением прав и законных интересов работников в области охраны труда, реализации задач в области улучшения условий и охраны труда в рамках социального партнерства в Кемеровской области	Федерация профсоюзных организаций Кузбасса (по согласованию)	Ежегодно до 1 марта	Не устанавливается (произвольная)
21.	Информация о результатах проведения работы по охране и улучшению условий труда за 20____ году	Организации, осуществляющие деятельность в Кемеровской области	Ежегодно до 15 февраля (по запросу)	Приложение N 9 к настоящему перечню
22.	Информация о результатах проведения работы по охране и улучшению условий труда в подведомственных организациях за 20____ году	Исполнительные органы государственной власти Кемеровской области в отношении подведомственных организаций	Ежегодно до 1 марта	Не устанавливается (произвольная)

Приложение N 1
к перечню форм мониторинга
состояния условий и охраны труда
в организациях, осуществляющих
деятельность на территории
Кемеровской области

Сведения
о проведении специальной оценки условий труда в организациях, осуществляющих деятельность в Кемеровской области _______________________________________________________________ (наименование организации, подготовившей сведения: ГИТ, администрация муниципального образования, организация, проводящая СОУТ)# за ___________ 20____ г.

Таблица 1

N п/п	Наименование организации	Почтовый адрес, телефон, e-mail	ОКВЭД основной	Дата окончания проведения специальной оценки условий труда	Численность работающих		Количество рабочих мест в организации	Количество рабочих мест, на которых проведена специальная оценка условий труда								Численность работников, работающих во вредных условиях труда	В т. ч. численность женщин, работающих во вредных условиях труда
								всего	в том числе с классами
									оптимальными и допустимыми: 1 и 2	вредными и опасными
										всего	в том числе
					всего	в т. ч. женщин					3.1	3.2	3.3	3.4	4.0
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18

Руководитель _______________ ____________

(подпись) Ф.И.О.

Исполнитель: Ф.И.О., телефон

Таблица 2

Индивидуальный номер рабочего места	Профессия/ должность/ специальность работника	Классы (подклассы) условий труда														Итоговый класс (подкласс) условий труда	Итоговый класс (подкласс) условий труда с учетом эффективного применения СИЗ	Повышенный размер оплаты труда (да, нет)	Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск (да/нет)	Сокращенная продолжительность рабочего времени (да/нет)	Молоко или другие равноценные пищевые продукты (да/нет)	Лечебно-профилактическое питание (да/нет)	Льготное пенсионное обеспечение (да/нет)
		химический	биологический	аэрозоли преимущественно фиброгенного действия	шум	инфразвук	ультразвук воздушный	вибрация общая	вибрация локальная	неионизирующие излучения	ионизирующие излучения	параметры микроклимата	параметры световой среды	тяжесть трудового процесса	напряженность трудового процесса
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24

Руководитель _______________ ____________

(подпись) Ф.И.О.

Исполнитель: Ф.И.О., телефон

Приложение N 2
к перечню форм мониторинга
состояния условий и охраны труда
в организациях, осуществляющих
деятельность на территории
Кемеровской области

Информация
о происшедших групповых, тяжелых и смертельных несчастных случаях и пострадавших со смертельным исходом в Кемеровской области или подведомственных организациях за ______ квартал 20___ г.

N п/п	Дата и время несчастного случая	Наименование организации	Почтовый адрес, телефон, электронный адрес	ОКВЭД основной	Ф.И.О. пострадавшего	Должность (профессия)	Возраст	Обстоятельства несчастного случая	Вид несчастного случая (код)	Причина несчастного случая (код)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Групповые
Смертельные
Тяжелые

Руководитель _______________ _____________

(подпись) Ф.И.О.

Исполнитель: Ф.И.О., телефон

Приложение N 3
к перечню форм мониторинга
состояния условий и охраны труда
в организациях, осуществляющих
деятельность на территории
Кемеровской области

Информация
о страховых случаях, зарегистрированных в Кемеровской области, за _________ квартал 20____ г.

N п/п	Наименование организации	Почтовый адрес, телефон	ОКВЭД основной	Численность работающих (застрахованных)	Страховые случаи				Причины несчастных случаев
					всего	в том числе
						смертельные	тяжелые	легкие
1	2	4	5	6	7	8	9	10	11

Руководитель _______________ _____________

(подпись) Ф.И.О.

Исполнитель: Ф.И.О., телефон

Приложение N 4
к перечню форм мониторинга
состояния условий и охраны труда
в организациях, осуществляющих
деятельность на территории
Кемеровской области

Информация
о расходах Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Кемеровской области, связанных с неблагоприятными условиями труда

N п/п		Численность пенсионеров, человек			Сумма выплаченных пенсий, рублей
		20___	20___	20___	20___	20___	20___
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	Расходы на выплату досрочных трудовых пенсий по старости, назначаемых в связи с работой в особо вредных, тяжелых и других условиях труда и на отдельных видах работ (подпункты 1-15 пункта 1 статьи 27 Федерального закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации")
	в том числе
	по списку N 1
	по списку N 2
2.	Расходы на выплату досрочных трудовых пенсий по старости, назначаемых в связи с длительным исполнением профессиональной деятельности (подпункты 16-21 пункта 1 статьи 27 Федерального закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации")
1	2	3	4	5	6	7	8
3.	Расходы на выплату досрочных трудовых пенсий, назначаемых в связи с работой в особых климатических условиях (подпункты 2, 6 и 13 пункта 1 статьи 28 Федерального закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации")
4.	Расходы на выплату досрочных трудовых пенсий, назначаемых по социальным мотивам и состоянию здоровья (подпункты 1, 3-5 пункта 1 статьи 28 Федерального закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации")

Руководитель _______________ _____________

(подпись) Ф.И.О.

Исполнитель: Ф.И.О., телефон

Приложение N 5
к перечню форм мониторинга
состояния условий и охраны труда
в организациях, осуществляющих
деятельность на территории
Кемеровской области

Сведения
об обучении по охране труда в Кемеровской области по видам экономической деятельности (ОКВЭД)

Наименование обучающей организации

Всего обучено с начала 20___ года

Всего обучено в ___ квартале

Виды экономической деятельности (ОКВЭД)

Сельское хозяйство

Добыча полезных ископаемых

Производство пищевых продуктов

Текстильное и швейное производство/ производство кожи, изделий из кожи,

Химическое производство

Металлургическое производство и производство кокса

Производство машин и оборудования

Производство и распределение электроэнергии, газа и воды

Строительство

Оптовая и розничная торговля, ремонт автотранспортных средств

Транспорт и связь

Государственное управление общего и социально-экономического характера

Образование

Здравоохранение и предоставление социальных услуг

Предоставление коммунальных, социальных и персональных услуг

Прочие

А 01-02.02.2

С 10-14.50.29

DA 15-16.00

DB 17-18.30.32 DC 19-19.30

DG 24-24.70

DJ 27-28.75.3 DF 23.1-22.33

DK 29-29.72

Е 40- 41.00.2

F 45- 45.50

G 50- 52.74

I 60- 64.320

L 75.1

М 80- 80.42

N 85- 85.32

О 90- 93.05

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Итого

Руководитель ____________ ________________

(подпись) Ф.И.О.

Исполнитель: Ф.И.О., телефон

Приложение N 6
к перечню форм мониторинга
состояния условий и охраны труда
в организациях, осуществляющих
деятельность на территории
Кемеровской области

Информация
о численности специалистов, получивших высшее образование по направлению подготовки "Техносферная безопасность" или соответствующим направлениям подготовки (специальностям) по обеспечению безопасности производственной деятельности, в 20___ году

N п/п	Наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность	Квалификация по диплому	Численность подготовленных специалистов, чел.
1	2	3	4

Руководитель _______________ _____________

(подпись) Ф.И.О.

Исполнитель: Ф.И.О., телефон

Приложение N 7
к перечню форм мониторинга
состояния условий и охраны труда
в организациях, осуществляющих
деятельность на территории
Кемеровской области

Информация
о произошедших на территории муниципального образования несчастных случаях на производстве (групповых, смертельных и тяжелых) за ________ квартал 20___ г.

Муниципальное образование ________________________________

N п/п	Дата и время несчастного случая	Наименование организации, почтовый адрес, телефон	ОКВЭД основной	Ф.И.О. пострадавшего, должность (профессия), возраст	Обстоятельства (предварительные)	Вид (групповой, смертельный, тяжелый)
1	2	3	4	5	6	7

Руководитель _______________ _____________

(подпись) Ф.И.О.

Исполнитель: Ф.И.О., телефон

Приложение N 8
к перечню форм мониторинга
состояния условий и охраны труда
в организациях, осуществляющих
деятельность на территории
Кемеровской области

Информация
о проведении мероприятий по улучшению условий и охраны труда за ___________ квартал 20___ г.

Муниципальное образование	Специалист или руководитель структурного подразделения администрации муниципального образования, на которых возложены вопросы охраны труда				Наличие муниципальной программы (плана, мероприятий) улучшения условий и охраны труда (реквизиты соответствующего нормативного акта, срок действия)	Направленные из муниципального бюджета финансовые средства на реализацию за отчетный период (с нарастающим итогом)	Результаты выполнения мероприятий
	фамилия, имя, отчество	должность	телефон	электронная почта (е-mail)
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель _______________ _____________

(подпись) Ф.И.О.

Исполнитель: Ф.И.О., телефон

Приложение N 9
к перечню форм мониторинга
состояния условий и охраны труда
в организациях, осуществляющих
деятельность на территории
Кемеровской области

Информация
о результатах проведения работы по охране и улучшению условий труда за 20____ год

_________________________________________________________________________ _________

(наименование организации, подготовившей сведения)

Вид осуществляемой экономической деятельности (ОКВЭД) _____________________________.

Почтовый адрес, телефон, электронная почта __________________________________________.

Списочная численность работающих ______________ человек, из них женщин ______________.

1. Характеристика организации работы по охране труда

1.1. Наличие службы охраны труда ___________, количество специалистов (чел.) ____________.

(есть, нет)

1.2. Наличие специалиста по охране труда _____________________________________________.

(штатный, внутреннее или внешнее совместительство)

1.3. Привлечена организация, оказывающая услуги в области охраны труда _________________.

(наименование, дата внесения в реестр)

1.4. Наличие кабинета (класса) охраны труда, оснащенного компьютерами с программным обеспечением, теле-, видео-, аудиоаппаратурой _________________________________________.

(есть, нет; количество кабинетов (классов)

1.5. Наличие уголков охраны труда в структурных подразделениях организации _____________.

(есть, нет; количество уголков)

1.6. Наличие кабинета вводного инструктажа __________________________________________.

(есть, нет; количество)

1.7. Наличие тренажера по оказанию первой помощи пострадавшим на производстве ________.

(есть, нет; количество)

1.8. Обеспечение работников, занятых на работах с вредными или опасными условиями труда, а также на работах, производимых в особых температурных и климатических условиях или связанных с загрязнением, специальной одеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной защиты, смывающими и обезвреживающими средствами __________________ (процентов).

1.9. Обеспечение хранения средств индивидуальной защиты (далее - СИЗ), а также ухода за ними (своевременная химчистка, стирка, дегазация, дезактивация, дезинфекция, обезвреживание, обеспыливание, сушка), проведение ремонта и замена СИЗ ________________.

(есть, краткая характеристика, нет)

Обеспечение работников дополнительными (сверх норм) СИЗ ____________________________.

(кому и что выдается)

1.10. Количество работников, прошедших обязательный предварительный медицинский осмотр при приеме на работу (чел.) _________________________________________________________.

1.11. Количество работников, прошедших обязательный периодический медицинский осмотр (чел.) ______________________________.

1.12. Наличие сертификата соответствия работ по охране труда (системы управления охраной труда) _________________________________________________________________________ ___.

(когда, на какой срок и кем выдан)

1.13. Наличие коллективного договора и соглашения по охране труда ______________________.

(N и дата регистрации, срок действия)

1.14. Наличие в коллективном договоре дополнительных сверх установленных законодательством гарантий работникам в сфере охраны труда ___________________________.

(содержание)

1.15. Наличие комитета (комиссии) по охране труда _____________________________________.

(N и дата приказа)

1.16. Наличие уполномоченных (доверенных) лиц по охране труда (чел.) ___________________.

(есть, нет; количество)

2. Аттестация рабочих мест по условиям труда

N п/п	Наименование организации, проводившей аттестацию рабочих мест	Дата окончания проведения аттестации рабочих мест	Численность работающих		Количество рабочих мест в организации	Количество рабочих мест, на которых проведена аттестация рабочих мест									Количество рабочих мест с оценкой "не соответствует требованиям по обеспеченности СИЗ"	Численность работников, работающих во вредных условиях труда	В т. ч. численность женщин, работающих во вредных условиях труда
						всего	в т.ч. с классами							травмоопасными, 3
							оптимальными и допустимыми: 1 и 2	вредными и опасными
								всего	в т.ч.
			всего	в т.ч. женщин					3.1	3.2	3.3	3.4	4.0
1	2	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

3. Сводная ведомость результатов проведения специальной оценки условий труда

Таблица 1

Наименование	Количество рабочих мест и численность работников, занятых на этих рабочих местах		Количество рабочих мест и численность занятых на них работников по классам (подклассам) условий труда из числа рабочих мест, указанных в графе 3 (единиц)
			класс 1	класс 2	класс 3				класс 4
	всего	в т.ч. числе на которых проведена специальная оценка условий труда			3.1	3.2	3.3	3.4
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Рабочие места (ед.)
Работники, занятые на рабочих местах (чел.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
из них женщин
из них лиц в возрасте до 18 лет
из них инвалидов

Таблица 2

Индивидуальный номер рабочего места	Профессия/ должность/ специальность работника	Классы (подклассы) условий труда
		химический	биологический	аэрозоли преимущественно фиброгенного действия	шум	инфразвук	ультразвук воздушный	вибрация общая	вибрация локальная	неионизирующие излучения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

4. Организация обучения по охране труда

Количество обученных охране труда руководителей (работодателей) и специалистов				Количество обученных охране труда работников рабочих профессий
вводный инструктаж	обучение в течение первого месяца при поступлении на работу	периодическое обучение не реже 1 раза в 3 года	наименование обучающей организации по охране труда	вводный инструктаж	первичный инструктаж на рабочем месте	повторный инструктаж	обучение работников, работающих во вредных и опасных условиях труда
							обучение в течение первого месяца при поступлении на работу	периодичность (определяется работодателем)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

5. Проведение мероприятий по улучшению условий и охраны труда

N п/п	Содержание мероприятий по улучшению условий и охраны труда	Сумма затраченных средств, рублей		Количество работников, которым улучшены условия труда, чел.	Численность работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, чел.	Примечание
		всего	в т.ч. средства ФСС
1	2	3	4	5	6	7

6. Производственный травматизм и профессиональная заболеваемость

N п/п	Наименование показателя	20___ год	20___ год	20___ год (на дату представления информации)
1	2	3	4	5
1.	Количество несчастных случаев на производстве, всего
	в том числе
1.1.	Групповых
1.2	Со смертельным исходом
1.3	Тяжелых
1.4	Легких
2.	Количество пострадавших, всего
2.1.	Смертельно
2.2.	Тяжело травмированных
2.3.	Женщин
2.4.	Несовершеннолетних
3.	Общее число дней нетрудоспособности в результате несчастных случаев
	в том числе
	в результате тяжелых несчастных случаев
4.	Количество несчастных случаев, признанных в установленном порядке не связанными с производством
5.	Количество работников, у которых установлено профессиональное заболевание

Руководитель _______________ ____________

(подпись) Ф.И.О.

Исполнитель: Ф.И.О., телефон