Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к положению
"О межведомственной комиссии
по снижению социальной
напряженности по закредитованным
лицам на территории
Тайгинского городского округа"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (ая) по адресу: _________________________________

________________________________________________________________

основной документ, удостоверяющий личность

паспорт ____________ выдан ______________________________________

(номер) (сведения о дате выдачи и выдавшем органе)

в соответствии с п. 4 ст. 9, ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон) даю согласие оператору - уполномоченному сотруднику администрации Тайгинского городского округа (652401, Кемеровская область, г. Тайга, ул. 40 лет Октября, 23), на обработку моих персональных данных (обработка персональных данных - любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных):

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие :

1. Фамилия, имя, отчество;

2. Дата и место рождения;

3. Паспортные данные;

4. Сведения о гражданстве Российской Федерации и гражданстве (подданстве) иностранных государств;

5. Идентификационный номер налогоплательщика;

6. Сведения о местах работы;

7. Банковские реквизиты;

8. Контактный телефон;

9. Данные о регистрации физических и юридических лиц в качестве субъектов малого и среднего предпринимательства;

10. Данные о составе семьи.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку.

_______	____________	____________________
подпись	расшифровка	подписи

"___" ___________201_