Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Губернатора Кемеровской области
от 15 октября 2015 г. N 68-пг

"Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления управлением лицензирования
медико-фармацевтических видов деятельности
Кемеровской области государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")"

В управление
лицензирования
медико-фармацевтических
видов деятельности
Кемеровской области

Полное наименование заявителя

Исх. N _______________

от "___" _______________

Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

_________________________________________________________________________ ___

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________ ___

(адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________ _____

(идентификационный номер налогоплательщика)

_________________________________________________________________________ _____

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), выданной

_________________________________________________________________________ _______

(наименование лицензирующего органа)

N лицензии

дата выдачи:

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии (заполняется при подаче заявления о предоставлении дубликата лицензии)

________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, N)

Руководитель юридического лица/ индивидуальный предприниматель	_______________________	_____________________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

М.П. "___"___________20__г.

"