Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Губернатора Кемеровской области
от 15 октября 2015 г. N 68-пг

"Приложение N 2
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

___________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Адрес места осуществления медицинской деятельности:

_________________________________________________________________________ ___

(указываются для каждого адреса места осуществления деятельности отдельно)

N п/п	Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации)
1	2	3

Руководитель юридического лица/ индивидуальный предприниматель	___________________	__________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

М.П. "___"_________ 20__ г.

"