Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка (объекта капитального строительства)

Приложение N 1
к административному регламенту

В комиссию по подготовке проекта правил

землепользования и застройки города Кемерово

Заявитель __________________________________

__________________________________________

(ФИО физического лица)

паспорт серия _____________ номер _________________

выдан ___________________________________________

_________________________________________________

__________________________________________

(адрес регистрации)

__________________________________________

(контактный телефон)

________________________________________

адрес электронной почты (при наличии)

Заявление
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка (объекта капитального строительства)

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования

- земельного участка

- объекта капитального строительства

по адресу:

____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

1. Запрашиваемый условно разрешенный вид использования _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

2. Кадастровый номер земельного участка* ____________________________

3. Кадастровый номер объекта капитального строительства** ____________

__________________________________________________________________

___________________________	_____________________
личная подпись	расшифровка подписи

* Если запрашивается условно разрешенный вид использования земельного участка.

** Если запрашивается условно разрешенный вид использования объекта капитального строительства