Приложение

Приложение
к постановлению
администрации г. Кемерово
от 29 декабря 2015 г. N 3224

Заявление
на предоставление субсидии

Заявитель _________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма

юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

в лице ____________________________________________________________________

(ФИО, должность руководителя юридического лица)

Юридический адрес заявителя _______________________________________________

Адрес осуществления деятельности заявителем ________________________________

ОГРН заявителя _______________________

ИНН заявителя ________________________

КПП заявителя (для юридических лиц)_______________________

Банковские реквизиты заявителя р/с ______________________ к/с _________________ БИК _____________________ наименование банка ______________________________

_________________________________________________________________________ _

Телефон заявителя ______________________ Факс заявителя ___________________

адрес электронной почты заявителя ___________________________________________

просит предоставить субсидию ______________________________________________

(наименование вида субсидии)

_________________________________________________________________________ _

за ___________________ год

(расчетный период)

Сумма субсидии (в том числе прописью)_______________________________________

_________________________________________________________________________ _

Заявитель соглашается / не соглашается (нужное подчеркнуть) на получение уведомления о принятом решении в отношении заявления на предоставление субсидии посредством электронной почты по адресу, указанному в заявлении

______________________________	_____________	__________________
(заявитель/ должность руководителя юридического лица)	(подпись)	(ФИО)
		М.П./Б.П.
____________________	________
Дата регистрации заявления и	номер