Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Губернатора Кемеровской области
от 21 марта 2016 г. N 14-пг

"Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления управлением лицензирования
медико-фармацевтических видов деятельности
Кемеровской области государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")"

В управление лицензирования
медико-фармацевтических
видов деятельности
Кемеровской области

Заявление
о прекращении лицензируемого вида деятельности по заявлению лицензиата

Лицензия на осуществление _________________________________

(вид деятельности)

деятельности

N _____ от "____"____20___г., предоставленная _____________________

_______________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
8	Контактный телефон лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае если имеется)
9	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	<*>На бумажном носителе (лично) <*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*>В форме электронного документа

<*> Нужное указать

_______________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"____" _______________ 20___ г.	_______________
	(подпись)

М.П. "