Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Губернатора Кемеровской области
от 21 марта 2016 г. N 14-пг

"Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления управлением лицензирования
медико-фармацевтических видов деятельности
Кемеровской области государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")"

В управление лицензирования
медико-фармацевтических
видов деятельности
Кемеровской области

Заявление
о предоставлении дубликата (копии) лицензии*

_________________________________________________________________________ _

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________ ____

(адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________ ______

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________ _______

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат (копию) лицензии на осуществление _________________________________________________________________________ ____,

(указывается лицензируемый вид деятельности)

предоставленной _____________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

N ___________________________ от _______________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии (заполняется при подаче заявления о предоставлении дубликата лицензии):

_________________________________________________________________________ _______

(наименование документа, дата, N)

Руководитель юридического лица/ индивидуальный предприниматель	___________________	_______________
	(Ф.И.О.)	(подпись)
"___"___________20__г.	М.п.

___________________________________

* Нужное указать "