Приложение 2

Приложение 2
к Закону
Кемеровской области
"О внесении изменений
в Закон Кемеровской области
"О порядке назначения представителей
общественности в состав
квалификационной коллегии судей
Кемеровской области"

"Приложение 2
к Закону
Кемеровской области
"О порядке назначения представителей
общественности в состав
квалификационной коллегии судей
Кемеровской области"

Анкета
кандидата в представители общественности в составе квалификационной коллегии судей Кемеровской области

I. Биографические данные

1. Фамилия, имя и отчество (если изменяли - прежние фамилия, имя и отчество).
2. Дата и место рождения.
3. Являетесь ли вы гражданином Российской Федерации?
4. Если имеете гражданство другого государства, укажите, какого.
5. Имеете ли вы вид на жительство либо иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства?
6. Адрес регистрации и адрес фактического проживания (с указанием почтового индекса), номера контактных телефонов.
7. Номер, серия паспорта, кем и когда выдан, код подразделения.
8. Идентификационный номер налогоплательщика (ваш и членов вашей семьи).
9. Семейное положение (когда заключен, расторгнут или прекращен брак).
10. Осуществлялось ли в отношении вас уголовное преследование? Когда, за что, каким органом, основание прекращения уголовного преследования?
11. Привлекались ли вы к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности?
12. Имеете ли вы судимость (имели ли судимость, в том числе снятую или погашенную)?
13. Являетесь ли вы в настоящее время подозреваемым, обвиняемым в совершении преступления или подсудимым?
14. Признавались ли вы судом недееспособным или ограниченно дееспособным?
15. Сведения о родственниках и свойственниках (супруг (супруга), родители, дети, родные братья и сестры, а также родители, дети, родные братья и сестры супругов) 1
Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения		Место работы или учебы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (почтовый индекс, адрес регистрации и фактического проживания)

1 Сведения о дедушках, бабушках, внуках вносятся в таблицу в том случае, если они являются судьями либо замещают должности государственной гражданской службы в аппаратах судов.

16. Имеют ли ваши близкие родственники или свойственники (супруг (супруга), в том числе бывшие, родители, дети, родные братья и сестры, а также родители, дети, родные братья и сестры супруга (супруги) судимость (в том числе снятую или погашенную)?
17. Возбуждалось ли в отношении ваших близких родственников или свойственников уголовное дело (когда, за совершение какого деяния, каким органом, основание прекращения уголовного преследования)?
18. Привлекались ли ваши близкие родственники или свойственники к уголовной ответственности (когда, за совершение какого деяния)?
19. Привлекались ли ваши близкие родственники или свойственники к административной ответственности?

II. Сведения об образовании

Укажите учебные заведения, где вы получили высшее юридическое, а также иное высшее образование, место их нахождения, дату поступления, окончания, номер диплома, дату его выдачи и присвоенную квалификацию (с указанием уровня профессионального образования)

III. Сведения о трудовой и общественной деятельности

1. Трудовая деятельность, не отраженная в трудовой книжке (в том числе по совместительству), которой вы занимались за последние 5 лет.
2. Участие в представительных или иных выборных органах. Местонахождение и название представительного (выборного) органа, в качестве кого избраны, дата (месяц, год) избрания и выбытия.
3. Отношение к воинской обязанности. Воинское звание (при наличии). Имеете ли вы отсрочку от призыва на военную службу, по какому основанию?
4. Награждались ли вы государственными наградами, присваивались ли вам почетные звания, когда, кем, какие?
5. Принадлежите ли вы к политическим партиям?
6. Занимаетесь ли вы или члены вашей семьи предпринимательской деятельностью лично или через доверенных лиц? Участвуете ли вы или члены вашей семьи в управлении хозяйствующими субъектами, являетесь ли их учредителями? Укажите наименования организаций, номера их свидетельств о государственной регистрации, основные направления их деятельности, юридический и фактический адреса.
7. Входите ли вы в состав органов управления, попечительских или наблюдательных советов, иных органов, действующих на территории Российской Федерации иностранных некоммерческих неправительственных организаций и их структурных подразделений? Укажите наименование организации и занимаемую вами должность.

IV. Медицинское освидетельствование

1. Имеются ли у вас заболевания, препятствующие осуществлению полномочий представителя общественности?
2. Состоите ли вы на учете в наркологическом или психоневрологическом диспансере в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании, хронических и затяжных психических расстройств?

V. Автобиография

Автобиография пишется претендентом с обязательным указанием следующих сведений:

- фамилия, имя, отчество (если изменяли, указать, когда, где и по какой причине);

- дата и место рождения;

- когда, где и в каких учебных заведениях учились, преобладающие оценки по итогам обучения, специальность и квалификация;

- трудовая деятельность (место и периоды работы, мотивы смены места работы, причины перерывов в трудовой деятельности, занимаемые должности с указанием основного содержания выполняемой работы по юридической профессии, а также характера иной выполнявшейся работы);

- научная и (или) преподавательская деятельность;

- фамилия, имя, отчество, дата и место рождения супруга(и), (если изменял(а) фамилию, указать прежнюю), место работы, должность супруга(и);

- фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, степень родства, место учебы, работы, службы, место жительства (на момент написания автобиографии) каждого члена семьи и других родственников (родители, дети, родные братья и сестры, дедушки, бабушки, внуки, а также родители, дети, родные братья и сестры супруга(и). При наличии близких родственников, проживающих за пределами Российской Федерации, указать, в каком государстве они проживают и с какого времени;

- место жительства претендента (указать жилищные условия - характеристика жилого помещения, сколько лиц фактически проживают).

В автобиографии также могут быть указаны иные сведения, которые претендент желает сообщить о себе.

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________

Я, _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

на проведение в отношении меня проверочных мероприятий, в том числе связанных с истребованием сведений медицинского характера, согласен.

"______"_____________ 20___год	_____________________________
	(подпись)

Данные о трудовой деятельности, учебе претендента соответствуют документу, удостоверяющему личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании, воинской службе и другим представленным документам.".