Приложение. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи

Приложение
к перечню документов,
предъявляемых для оказания
бесплатной юридической помощи

В ____________________________________________

(наименование органа исполнительной власти

______________________________________________

Кемеровской области или подведомственного ему

______________________________________________

учреждения; полное наименование адвокатского

______________________________________________

образования)

от ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданина)

_______________________________________________

(наименование, серия (при наличии), номер

документа, удостоверяющего личность гражданина)

выдан(о) ______________________________________

_____________________________________________,

(наименование органа, выдавшего этот документ,

дата его выдачи)

проживающего по адресу: _______________

______________________________________________,

телефон: ______________________________________

в интересах ___________________________________

(заполняется при обращении

_______________________________________________

законного представителя)

Заявление
об оказании бесплатной юридической помощи

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации" и Законом Кемеровской области от 07.02.2013 N 3-ОЗ "Об оказании бесплатной юридической помощи отдельным категориям граждан Российской Федерации" прошу оказать мне юридическую помощь в виде <*>:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

по вопросу(ам):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Представляю следующие документы: ________________________________________

________________________________________________________________________

(наименования документов, предъявляемых для оказания

________________________________________________________________________

бесплатной юридической помощи в соответствии с перечнем,

_______________________________________________________________________.

утвержденным Коллегией Администрации Кемеровской области)

"___"___________ 20__ г. ________________________

(дата) (подпись)