Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования
основных работ по строительству
объекта индивидуального жилищного
строительства или проведению работ
по реконструкции объекта
индивидуального жилищного строительства,
осуществляемого с привлечением средств
материнского (семейного) капитала"

Председателю Комитета

градостроительства и земельных ресурсов

администрации города Новокузнецка

Ф.И.О. ______________________________

____________________________________

Ф.И.О., адрес проживания, физического лица,

(его представителя)

____________________________________

____________________________________

Контактный телефон

Заявление

Прошу выдать акт освидетельствования основных работ по строительству объекта индивидуального жилищного строительства (реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства) осуществляемого с привлечением средств материнского (семейного) капитала (монтаж фундамента, возведение стен, кровли) (реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства) расположенного по адресу: _________________________________________________________________________ _________

(полный адрес объекта капитального _________________________________________________________________________ _________

строительства или строительный номер, кадастровый номер земельного участка)

Работы произведены на основании разрешения на строительство (реконструкцию)

От "_____"____________________ 20___ г. N RU42310000 - ___________________________

К заявлению прилагаются:

N	Наименование документа	Способ предоставления	Количество листов в экз.
1	копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя физического лица, если с заявлением обращается представитель заявителя (заявителей);	предоставляются заявителем самостоятельно
2	технический план, подготовленный в соответствии с требованиями статьи 41 Федерального закона "О государственном кадастре недвижимости" (в случае реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства);	предоставляются заявителем самостоятельно

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"___" _____________ 20__ г. ______________________

Уведомление об отказе в приеме документов, выдаче акта освидетельствования либо акт освидетельствования прошу выдать на руки (направить почтой) по адресу: _________________________________________________________________________ _________

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________ _________

Заявитель: ___________________________________________/ ________________

(Ф.И.О.) (подпись)

Заявление подписано ______________________________________________________________

действующего от имени ___________________________________________________________

по доверенности __________________________________________________________________

Документы представлены на приеме: "____" _____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления: ______________________

_____________________________________________ _______________

(ФИО должностного лица, принявшего документы) (подпись)