Приложение N 5. Заключение об объеме выполненных работ для получения долгосрочных целевых жилищных займов на строительство индивидуальных жилых домов

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача заключения об объеме
выполненных работ для получения
долгосрочных целевых жилищных
займов на строительство
индивидуальных жилых домов"

Заключение
об объеме выполненных работ для получения долгосрочных целевых жилищных займов на строительство индивидуальных жилых домов

г. Новокузнецк "__" ____________ 20__ г.

Объект индивидуального жилищного строительства ____________________________________

_________________________________________________________________________ _________

(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

Сведения о застройщике или заказчике (представителе застройщика или заказчика)

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________ _________

паспортные данные, место проживания, телефон/факс)

_________________________________________________________________________ _________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве -

_________________________________________________________________________ _________

заполняется при наличии представителя застройщика или заказчика)

Сведения о выданном разрешении на строительство _____________________________________

(номер, дата выдачи

_________________________________________________________________________ _________

разрешения, наименование органа исполнительной власти или органа местного самоуправления, выдавшего разрешение)

а также иные представители лиц, участвующих в осмотре объекта капитального строительства (объекта индивидуального жилищного строительства):

_________________________________________________________________________ _________

(фамилия, инициалы, реквизиты документа

_________________________________________________________________________ _________

о представительстве)

Настоящее заключение составлено о нижеследующем: ___________________________________

Объем выполненных работ:

_________________________________________________________________________ _________

Документ составлен в _______ экземплярах.

Приложения:

_________________________________________________________________________ _________

Подписи:

Застройщик или заказчик (представитель застройщика или заказчика)

_________________________________ _________________

(ФИО застройщика или заказчика) подпись

_________________________________ _________________

(должность, Фамилия, инициалы подпись

представителя застройщика

или заказчика)

Иные представители лиц, участвующих в осмотре объекта капитального строительства (объекта индивидуального жилищного строительства)

______________________________________________ _______________

(наименование, должность, фамилия, инициалы) подпись

______________________________________________ _______________

(наименование, должность, фамилия, инициалы) подпись

_____________________________________________ _________________

(ФИО должностных лиц, проводивших осмотр) (подпись)

Председатель Комитета ___________________

(Ф.И.О.)

Ф.И.О. исполнителя

Телефон М.П.