Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача заключения об объеме
выполненных работ для получения
долгосрочных целевых жилищных
займов на строительство
индивидуальных жилых домов"

Председателю Комитета

градостроительства и земельных ресурсов

администрации города Новокузнецка

Ф.И.О.

_________________________________

_________________________________

Ф.И.О., адрес проживания, физического лица,

(его представителя)

_________________________________

_________________________________

Контактный телефон

Заявление

Прошу выдать заключение об объеме выполненных работ для получения долгосрочных целевых жилищных займов на строительство индивидуального жилого дома, по адресу: _________________________________________________________________________ _________

(полный адрес объекта капитального _________________________________________________________________________ _________

строительства или строительный номер, кадастровый номер земельного участка)

Сведения о правоустанавливающем документе на земельный участок:

_________________________________________________________________________ _________

Работы произведены на основании разрешения на строительство (реконструкцию)

От "_____"_______________ 20___ г. N RU42310000 - __________________________________,

К заявлению прилагаются:

N	Наименование документа	Способ предоставления	Количество листов в экз.
1	копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя физического лица, если с заявлением обращается представитель заявителя (заявителей).	предоставляются заявителем самостоятельно

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"___" _____________ 20__ г. ______________________

Уведомление об отказе в приеме заявления или заключение об объеме выполненных работ прошу выдать на руки (направить почтой) по адресу: _________________________________________________________________________ _________

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________ _________

Заявитель: ___________________________________________/ ________________

(Ф.И.О.) (подпись)

Заявление подписано ______________________________________________________________

действующего от имени ___________________________________________________________

по доверенности __________________________________________________________________

Документы представлены на приеме: "____" _____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления: ______________________

_____________________________________________ _______________

(ФИО должностного лица, принявшего документы) (подпись)