Приложение N 2. Жалоба на нарушение требований регламента исполнения муниципальной функции

Приложение N 2
к Административному регламенту
осуществления муниципального
жилищного контроля

Главе Юргинского муниципального района

____________________________________

заместителю главы Юргинского

муниципального района - начальнику

управления по обеспечению

жизнедеятельности и строительству

_______________________________

от ______________________________

(ФИО заявителя)

Жалоба
на нарушение требований регламента исполнения муниципальной функции

Я, __________________________________________________________________

(ФИО заявителя)

проживающий по адресу ___________________________________________________

(индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ____________________________________________________

(своего, ФИО лица, которого представляет заявитель)

на нарушение регламента исполнения муниципальной функции _________________

_______________________________________________________________________,

допущенное _____________________________________________________________

(наименование управления, комитета, структурного подразделения Администрации города, допустившего нарушение регламент)

в части следующих требований:

1._______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________

До подачи настоящей жалобы мною (моим доверителям) были использованы следующие способы из вышеуказанных нарушений:

Обращение к сотруднику, руководителю управления, структурного подразделения Администрации города, предоставляющего услуги ____________ (да/нет)

Для подтверждения предоставленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

Достоверность предоставленных мною сведений подтверждаю:

1._______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2._______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3._______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

ФИО паспорт серия ________________N ____________ выдан _____________________________________ ___________________________________________ дата выдачи _________________________________
контактный телефон _________________________	подпись
дата