Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 7. Заявление
Приложение N 7
к постановлению
Администрации Юргинского
муниципального района
от 30 мая 2014 г. N 16-МНА
Типовая форма
заявления о выделении путевки
|
|
Начальнику |
|
| |
|
| |
|
(наименование органа _____________) |
Заявление
|
Я, |
|
|||
|
|
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью) |
|||
|
Проживающая(ий) по адресу |
|
|||
|
|
Тел. |
|
||
|
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса) |
|
|||
|
|
Дата рождения |
|
|
|
Серия |
|
|
Паспорт |
Номер |
|
|
|
Дата выдачи |
|
|
|
Кем выдан |
|
Прошу выделить путевку в __________________________________________________________
(наименование оздоровительного учреждения)
для моего ребенка _____________________________________________________
(ФИО, дата рождения ребенка)
Для выделения путевки представляю следующие документы:
|
N п/п |
Наименование документов |
Количество Экземпляров |
|
|
Свидетельства о рождении на ребенка - копии |
|
|
|
Справка с места жительства о составе семьи |
|
|
|
Дополнительно представляю: |
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
Совокупный доход семьи в месяц за период с "____"____ 20__ г.
по "____" ____ 20__ г. составил _______________________________________________________
___________________________________________________ руб. _____ коп.
(сумма прописью)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
|
|
I_____I____________ 20__ года
|
|
|
|
||
|
|
|
|
(подпись заявителя) |
|
|
Рег. N___________ от I_____I____________ 20__ года |
|
|||
|
|
|
(подпись специалиста) |
||
|
Расписка - уведомление | |
|
|
|
|
Заявление и документы гр. _____________________________ |
|
|
Принял __________________________ Регистрационный N _________ "_____"____ 20___ г. | |