Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка для строительства с предварительным согласованием мест размещения объектов

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление земельных
участков на территории Юргинского
района, государственная собственность
на которые не разграничена
физическим лицам"

Главе Юргинского

муниципального района

А.В. Гордейчик

Заявление
о предоставлении земельного участка для строительства с предварительным согласованием мест размещения объектов

От _____________________________________________________________

(полное Ф.И.О. физического лица) (далее - заявитель)

Паспортные данные физического лица: _______________________________________________

_____________________________________________________________

Адрес заявителя: индекс ___________ город ____________ ул. __________________________

дом ___________ кв. _________, телефоны заявителя: __________________________________

Прошу предоставить земельный участок для __________________________________________

Испрашиваемое право: ____________________________________________________________

Сведения о земельном участке: площадь: _______________ кв. м,

местоположение: н.п. ____________________________________________,

(наименование населенного пункта)

ул. (пр., пер.) _____________________________________________________________

(наименование улицы)

Другие характеристики: ____________________________________________________________

Заявитель:

_______________________________________________________

(Ф.И.О., наименование организации) (подпись)

"____" __________ 20____ г.

К заявлению прилагаются:

N	Наименование документа	Реквизиты документа
1	2	3
	Копия документа, удостоверяющего личность физического лица
	Копия документа, удостоверяющего личность представителя
	Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя на представление интересов гражданина в комитете по приобретению на определенном праве земельного участка для конкретной цели
	Копия документа, подтверждающего право приобретения земельного участка в собственность или аренду на условиях, установленных земельным законодательством
Иные документы

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством;

сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, представившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.

Я, даю свое согласие комитету по управлению государственным имуществом Кемеровской области, на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в ФЗ N 152 от 27.07.2006 г., а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем в любой момент по соглашению сторон.

Заявитель:	___________________________________________/		______________________
		(Ф.И.О.)		(подпись)