Приложение N 3. Заявление о предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление земельных
участков на территории Юргинского
района, государственная собственность
на которые не разграничена
физическим лицам"

Главе Юргинского

муниципального района

А.В. Гордейчик

Заявление
о предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства

От _____________________________________________________________

(полностью Ф.И.О. физического лица) (далее - заявитель)

Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

вид документа ___________серия _______________N _____________

выдан____________________________________________________

Адрес заявителя: н.п __________________ ул. _____________________

дом _________ кв. _______ телефоны: ______________________________

Сведения о документе, удостоверяющем льготу:

вид документа ________________ серия ___________ N _____________

выдан ____________________________________________________

Прошу предоставить земельный участок для __________________

Испрашиваемое право _______________________________________

Сведения о земельном участке: предполагаемая площадь: _____________________ кв. м.,

местоположение: н.п. ________________________________________________,

(наименование населенного пункта)

ул.(пер.)______________________________________дом_____________

(наименование улицы)

другие характеристики: _____________________________________

На земельном участке расположены:

N	Наименование объекта	Правоустанавливающие документы

Заявитель: _______________________________

(Ф.И.О физического лица., наименование организации)

"____" __________ 20 _____ г.

___________________

(подпись)

К заявлению прилагаются:

N	Наименование документа	Реквизиты документа
1	2	3
	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, либо его представителя
	Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя, если с заявлением обращается представитель заявителя
	Копия документа, подтверждающего право приобретения земельного участка в собственность или аренду на условиях, установленных земельным законодательством
	Схема с указанием ориентиров, позволяющих однозначно определить ориентировочные границы и месторасположение земельного участка
Иные документы:

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством;

сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, представившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.

Я, даю свое согласие комитету по управлению государственным имуществом Кемеровской области, на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в ФЗ N 152 от 27.07.2006 г., а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем в любой момент по соглашению сторон.