Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка для строительства без предварительного согласования мест размещения объектов

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление земельных
участков на территории Юргинского
района, государственная собственность
на которые не разграничена
физическим лицам"

Главе Юргинского

муниципального района

А.В. Гордейчик

Заявление
о предоставлении земельного участка для строительства без предварительного согласования мест размещения объектов

От _____________________________________________________________

(полностью Ф.И.О. физического лица) (далее - заявитель)

Паспортные данные физического лица: ________________________________________

_____________________________________________________________

Адрес заявителя: индекс ______ город __________ ул. ___________

дом ________ кв. ____________, телефоны заявителя: _______________

Прошу предоставить земельный участок для ______________________

Испрашиваемое право _____________________________________________________________

Характеристики объекта, предполагаемого для строительства на земельном участке:

Функциональное назначение: _______________________________________________________

Площадь: ____________ кв. м, этажность: _________ эт.

Другие характеристики: ___________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Предельные параметры разрешенного строительств объектов капитального строительства: ____________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Необходимые виды ресурсов, получаемые от сетей инженерно-технического обеспечения _______________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Планируемая величина необходимой подключаемой нагрузки: ______

_________________________________________________________________________ _________________________________________________

Сведения о земельном участке: предполагаемая площадь: _________ кв. м,

местоположение: н.п. _________________________________________,

наименование населенного пункта)

ул. (пр., пер.) _______________________________________________

наименование улицы)

другие характеристики: _________________________________

____________________________________________________________

Заявитель:

_______________________________________________________

(Ф.И.О., наименование организации) (подпись)

"___"____________ 20__ г.

К заявлению прилагаются:

N	Наименование документа	Реквизиты документа
1	2	3
	Копия документа, удостоверяющего личность физического лица
	Копия документа, удостоверяющего личность представителя
	Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя на представление интересов гражданина в комитете по приобретению на определенном праве земельного участка для конкретной цели
	Схема с указанием ориентиров, позволяющих однозначно определить ориентировочные границы и месторасположение земельного участка
	Копия документа, подтверждающего право приобретения земельного участка в собственность или аренду на условиях, установленных земельным законодательством
	Иные документы

Мною подтверждается: представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством; сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными. Лицо, представившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.

Я, даю свое согласие комитету по управлению государственным имуществом Кемеровской области, на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в ФЗ N 152 от 27.07.2006 г., а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем в любой момент по соглашению сторон.

Заявитель:	___________________________________________/		______________________
		(Ф.И.О.)		(подпись)