Приложение N 5. Заявление о предоставлении земельного участка для целей, не связанных со строительством

Приложение N 5
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление земельных
участков на территории Юргинского
района, государственная собственность
на которые не разграничена
физическим лицам"

Главе Юргинского

муниципального района

А.В. Гордейчик

Заявление
о предоставлении земельного участка для целей, не связанных со строительством

От _______________________________________________________

(полное Ф.И.О. физического лица) (далее - заявитель)

Паспортные данные физического лица: _________________________

_____________________________________________________________

Адрес заявителя: индекс _________ н.п. _________________ул. ________________

дом ________ кв._____________ телефоны заявителя: _______________________

Прошу предоставить земельный участок для __________________________________

________________________________________________________

Испрашиваемое право ________________________________________

Сведения о земельном участке: предполагаемая площадь: ___________________ кв. м.,

местоположение: н.п. _______________________________________,

(наименование населенного пункта)

ул. (пер.)___________________________________________________

(наименование улицы)

другие характеристики: ____________________________________

Характеристики объекта, который предполагается временно разместить на земельном участке:

Функциональное назначение:____________________________________________

Площадь: ____________________ кв. м., этажность:___________________ эт.

Другие характеристики: ______________________________________

Заявитель: _______________________ (Ф.И.О. физического лица) "____" __________ 20 _____ г.

_______________ (подпись)

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа
1	2	3
	Копия документа, удостоверяющего личность физического лица
	Копия документа, удостоверяющего личность представителя
	Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя на представление интересов гражданина в комитете по приобретению на определенном праве земельного участка для конкретной цели
	Схема с указанием ориентиров, позволяющих однозначно определить границы и месторасположение земельного участка
	Копия документа, подтверждающего право приобретения земельного участка в собственность или аренду на условиях, установленных земельным законодательством
Иные документы:

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством;

сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, представившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.

Я, даю свое согласие комитету по управлению государственным имуществом Кемеровской области, на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в ФЗ N 152 от 27.07.2006 г., а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем в любой момент по соглашению сторон.

Заявитель:	___________________________________________/		______________________
		(Ф.И.О.)		(подпись)