Приложение

Приложение
к приказу
Департамента труда и занятости
населения Кемеровской области
от 16 октября 2014 г. N 83

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по организации профессиональной
ориентации граждан в сфере выбора
сферы деятельности (профессии),
трудоустройства, прохождения
профессионального обучения
и получения дополнительного
профессионального образования

Заявление-анкета
о предоставлении государственной услуги по организации профессиональной ориентации граждан в целях выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства, прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования

Я, _________________________________________________________________________ ______,

фамилия, имя, отчество гражданина

основной документ, удостоверяющий личность

Паспорт _____________ выдан _______________________________________________________

(кем, когда)

прошу предоставить мне государственную услугу по организации профессиональной ориентации в целях выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства, прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования

в связи с _________________________________________________________________________ _

указать причину

_______________________________________________________________________________ О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения: "___"____________ 19___ г., возраст (количество полных лет) пол ____
Гражданство
Адрес места жительства (пребывания):
Номер контактного телефона:
Образование (нужное подчеркнуть): основное общее среднее (полное) общее начальное профессиональное	среднее профессиональное высшее профессиональное
Наименование учебного заведения, год окончания:
Профессия (специальность), квалификация
Основная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж работы:
Дополнительная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж работы:
Согласен(а)/не согласен(а) на проведение тестирования
Дополнительные навыки (нужное подчеркнуть): знание иностранного языка (указать) _______________________________________________ умение пользоваться ПЭВМ _______________________________________________________ наличие водительского удостоверения (указать категории) _____________________________

"____" _______________ 201___ г.	___________	_________________________________
	подпись	фамилия, имя, отчество гражданина

Согласен(а) на обработку своих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении-анкете, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" оператором Государственного казенного учреждения Центр занятости населения ________________, расположенному по адресу: _________________________________________

Согласен(а) на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, с использованием следующих способов обработки персональных данных: смешанный, с передачей по информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", с передачей по внутренней сети.

Согласен(а) на передачу моих персональных данных в:

- Департамент труда и занятости населения Кемеровской области для формирования регионального сегмента регистра получателей государственных услуг в сфере занятости населения;

- Федеральную службу по труду и занятости для формирования общероссийского регистра получателей государственных услуг в сфере занятости.

Согласие на обработку и передачу данных действует с момента подписания.

"___" _________________ 201__ г.	_______________	______________________________
	подпись	ФИО

Согласие на обработку и передачу персональных данных получил:

Специалист ЦЗН	___________	____________________________________________".
	подпись	ФИО