Приложение N 1

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Подготовка и выдача разрешения на ввод объектов
капитального строительства в эксплуатацию"

(с изменениями от 17 августа, 18 сентября, 27 ноября 2015 г.)

В администрацию г. Прокопьевска.

________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

(наименование организации, обеспечивающей

________________________________________

на принадлежащем ей земельном участке

_______________________________________________

строительство/реконструкцию - для юридических лиц,

________________________________________

фамилия, имя, отчество - для физических лиц)

_______________________________________________

(юридический адрес, контактный телефон)

Заявление
о вводе законченного строительством (реконструкцией) объекта в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию законченного строительством (реконструкцией) объекта ______________________________________________________________

(наименование объекта)

_______________________________________________________________

наименование вспомогательных сооружений, в том числе внеплощадочных

сетей, значащихся в проектной документации,

На земельном участке по адресу _______________________________________________________________

(город, район, улица, кадастровый номер участка)

При этом сообщаю: объект закончен строительством (реконструкцией) и подготовлен к вводу в эксплуатацию. При осмотре объекта прошу включить в состав комиссии:

от застройщика _______________________________________________________________

(должность) (Ф.И.О.)

от технического заказчика (при наличии)_____________________________

(должность) (Ф.И.О.)

от лица, осуществляющего строительство___________________________

(должность) (Ф.И.О.)

от лица, осуществляющего проектирование__________________________

(должность) (Ф.И.О.)

Перечень документов для получения разрешения на ввод объекта в эксплуатацию в соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса РФ, а также показатели вводимого объекта к настоящему заявлению прилагаются.

Застройщик	______________	__________________	_______________
	(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)

"___"______________ 20__ г.

____________	________	_____________________
(должность)	(Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	(подпись)

"___"______________ 20__ г.

Заместитель главы города по строительству и жилищным вопросам

А.В. Неб

Согласие
на обработку персональных данных

Я ___________________________________________________________________

Паспорт серия __________ N__________, выдан__________________________

В соответствии с требованием статьи 9 Федерального закона от 27.07.206 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие администрации города Прокопьевска на обработку моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный телефон необходимых для рассмотрения моего обращения.

подпись

дата