Приложение N 3

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Подготовка и выдача разрешения на ввод
объектов капитального строительства в эксплуатацию"

(с изменениями от 17 августа, 18 сентября, 27 ноября 2015 г.)

В администрацию г. Прокопьевска

Застройщик _________________________________

,

__________________________________________

фамилия, имя, отчество - для физических лиц)

________________________________________

(юридический адрес, контактный телефон)

Заявление
о вводе в эксплуатацию индивидуального жилого дома

Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию законченного строительством (реконструкцией) объекта _______________________________________________________________

(наименование объекта)

_________________________________________________________________________ _______

наименование вспомогательных сооружений, в том числе внеплощадочных

_________________________________________________________________________ _______

сетей, значащихся в проектной документации,

На земельном участке по адресу: ______________________________________________________________

(город, район, улица, кадастровый номер участка)

При этом сообщаю: объект закончен строительством (реконструкцией) и подготовлен к вводу в эксплуатацию.

Перечень документов для получения разрешения на ввод объекта в эксплуатацию в соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса РФ к настоящему заявлению прилагаются:

Показатели вводимого объекта:

Общая площадь жилого дома - _______________________ кв. м;

площадь встроено-пристроенных помещении___________ кв. м

общая площадь всего - _________ кв. м; этажность____________

строительный объем всего - ________ куб. м;

в том числе надземной части - ______ куб. м

материалы стен - ________;

материалы фундамента - ______________

материалы кровли - _________;

стоимость жилого дома - ____________

Застройщик	______________________	__________________________
	(Ф.И.О.) .	(подпись)

"___"_____________20__г

______________	______________
(Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	(подпись)

"___"______________ 20__ г.

Заместитель главы города по строительству и жилищным вопросам

А.В. Неб

Согласие
на обработку персональных данных

Я ___________________________________________________________________

Паспорт серия __________ N__________, выдан__________________________

В соответствии с требованием статьи 9 Федерального закона от 27.07.206 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие администрации города Прокопьевска на обработку моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный телефон необходимых для рассмотрения моего обращения.

подпись

дата