Приложение

Приложение
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Кемеровской области
от 2 октября 2014 г. N 131

"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата пенсий
Кемеровской области
отдельным категориям граждан"

__________________________________

(Ф.И.О. руководителя органа

социальной защиты населения)

(от кого) _______________________________

________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт ________________________________

(серия, номер)

выдан "____" ___________________________

________________________________________

(орган, выдавший паспорт)

________________________________________

________________________________________

(адрес с указанием индекса)

телефон _______________________________

Заявление
о назначении пенсии Кемеровской области

В соответствии с Законом Кемеровской области от 14.01.99 N 8-ОЗ "О пенсиях Кемеровской области" прошу назначить, пересчитать (нужное подчеркнуть) мне пенсию __________________________________________ _________________________________________________________________________ ____.

(основание назначения пенсии)

Ранее пенсию Кемеровской области получал, не получал (нужное подчеркнуть)_____________________________________________________________ ___________________________________________________________.

(основание назначения пенсии)

Пенсию Кемеровской области прошу перечислить (нужное отметить, заполнить):

	Через кредитную организацию
	Через организацию федеральной почтовой связи

К заявлению прилагаются следующие документы или их копии:

1. Удостоверяющие личность, возраст, место жительства, принадлежность к гражданству.

2. Справка, подтверждающая факт получения пенсии в соответствии с федеральными законами "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" и (или) "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации".

3._________________________________________________________.

4. ________________________________________________________.

5. ________________________________________________________.

6. _________________________________________________________.

7. _________________________________________________________.

8. Договор банковского счета или иного документа, содержащего реквизиты банковского счета.

Информирован, что в соответствии со статьей 16 Закона Кемеровской области от 14.01.99 N 8-ОЗ "О пенсиях Кемеровской области" обязан безотлагательно известить орган социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пенсии Кемеровской области (выезд на постоянное место жительство за пределы Кемеровской области; трудоустройство на работу; вступление в новый брак; прекращение обучения по очной форме по основным образовательным программам в организациях, осуществляющих образовательную деятельность; снятие (изменение) группы инвалидности) (нужное подчеркнуть).

_______________________

(подпись)

Даю (не даю) согласие на обработку персональных данных (нужное подчеркнуть).

"___"__________ 20__ г.

________________ ____________________

(подпись заявителя) (Ф.И.О. полностью)

Заявление зарегистрировано "___"_____________ 20__ г.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О. специалиста органа социальной защиты населения)

__________________________________________________________________

Линия отреза

Расписка-уведомление
о приеме документов на назначение пенсии Кемеровской области

Гражданину_________________________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающему по адресу:___________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Заявление принято и зарегистрировано в журнале регистрации заявлений N_________ от "___"_________ 20____ г.

(дата)

Телефон для справок____________________________

______________________ ________________________________

(подпись специалиста) (расшифровка подписи специалиста)

"___"______________ 20__ г.

(дата)

Информирован, что в соответствии со статьей 16 Закона Кемеровской области от 14.01.99 N 8-ОЗ "О пенсиях Кемеровской области" обязан безотлагательно известить орган социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пенсии Кемеровской области (выезд на постоянное место жительство за пределы Кемеровской области; трудоустройство на работу; вступление в новый брак; прекращение обучения по очной форме по основным образовательным программам в организациях, осуществляющих образовательную деятельность; снятие (изменение) группы инвалидности) (нужное подчеркнуть).

__________________________ _____________________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"______________ 20__ г.

(дата) ".