Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление в аренду муниципального имущества"

(с изменениями от 22 ноября 2016 г.)

Главе Новокузнецкого муниципального района _______________________________ От _______________________________ (Ф.И.О. полностью) _______________________________ Паспортные данные _______________________________ серия, номер ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ кем и когда выдан ________________________________________________ НИН Адрес регистрации по месту жительства: ______________________________________________________________ Фактический адрес пребывания ______________________________________________________________ Телефон: _______________________________

Заявление

Прошу предоставить муниципальное имущество, расположенное по адресу ____________________________________________________________

(указывается адрес испрашиваемого муниципального имущества)

в аренду для ______________________________________________________.

(указывается цель использования имущества и период)

Площадь испрашиваемого муниципального имущества кв. м.

Приложение:

N	Наименование документа	Количество листов в экз.
1	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, являющегося физическим лицом, либо личность представителя физического лица
2	Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя физического или юридического лица, если с заявлением обращается представитель заявителя
3	Копия ИНН

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью предоставления муниципального имущества в аренду.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

Уведомление об отказе в предоставлении муниципального имущества в аренду, об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу выдать на руки (направить почтой) по адресу:__________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

"___" _____________ 20__ г.

________________________

Подпись заявителя

Входящий номер и дата регистрации заявления: ____________________

_____________________________________________ _______________

(ФИО должностного лица, принявшего документы) (подпись)