Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение
к Порядку
предоставления ежемесячной денежной
выплаты малообеспеченным семьям
при рождении одновременно
трех и более детей

В Комитет социальной защиты администрации

города Новокузнецка, в УСЗН ______________________ района

от _____________________________________________________

_______________________________________________________

(проживающего(ей) по адресу)

тел. _______________________________________________

Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату в размере 10 600 (десять тысяч шестьсот) рублей до достижения детьми возраста 1,5 лет, так как семья является малообеспеченной: _________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя полностью)

Разъяснен порядок и условия предоставления ежемесячной денежной выплаты.

Предупрежден (а) о необходимости информировать орган социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления ежемесячной денежной выплаты (смены: адреса, ФИО, состава семьи, статуса и др. обстоятельства), в течение 10 рабочих дней со дня их возникновения.

__________________________________________

(подпись заявителя)

Перечисление ежемесячной денежной выплаты прошу осуществлять: _______________

_________________________________________________________________________ ________

(указать способ выплаты: наименование банка, N счета)

Дата_________ Подпись_________________

Данные, указанные в заявлении соответствуют документу, удостоверяющему личность. Копии документов, находящиеся в личном деле, сверены - изменений нет	Заявление принял (Ф.И.О. специалиста) ____________
	Регистрационный номер, дата заявления	Подпись специалиста
	Дата ___________N ______

.................................................................... .....................................................

Расписка-уведомление
о приеме документов для предоставления ежемесячной денежной выплаты

Заявление и документы гр. _____________________________________ зарегистрированы.

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О. специалиста) ____________________________
	Дата приема заявления	Подпись специалиста