Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
предоставления дополнительной меры
социальной поддержки отдельным
категориям граждан за самостоятельно
приобретенные по рецепту врача
лекарственные препараты

Председателю Комитета социальной защиты

администрации города Новокузнецка

Т.Н. Куриловой

от ___________________________________________

_____________________________________________

проживающего по адресу: _______________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Паспортные данные: серия _________ N ___________

кем выдан _____________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

дата выдачи ___________________________________

Категория льготы: _____________________________

Заявление

Прошу возместить финансовые средства в сумме ____________________ рублей за самостоятельно приобретенные по рецепту врача лекарственные препараты из-за отсутствия в аптеке лекарства по льготному рецепту.

Назначенную сумму к возмещению расходов за самостоятельно приобретенные лекарственные препараты прошу перечислять на: ________________________________

р/с _________________________________________________________________________

отделение СБ ________________________________________________________________

почтовое отделение ___________________________________________________________

Приложение: ________________________________________________________________

(документы)

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись ___________________