Приложение N 5. Сводная декларация о доходах и имуществе семьи заявителя

Приложение N 5
к постановлению
Администрации Беловского
городского округа
от 15 сентября 2014 г. N 266-п

(с изменениями от 1 июня 2017 г.)

Сводная декларация
о доходах и имуществе семьи заявителя

Фамилия, имя, отчество заявителя _________________________________

Паспорт (документ, его заменяющий): _______ серия ______ номер ___

выдан ________________________________________ (кем и когда выдан)

Адрес постоянной прописки ________________________________________

Телефоны: домашний ___________ служебный _________ иной __________

Ячейки с пометкой Х не заполняются

Ячейки с пометкой КСЗН заполняются специалистом Комитета социальной защиты населения Беловского городского округа

N п/п	Состав семьи (фамилия, имя, отчество)	Родственные отношения	Год, месяц рождения	Расчетный прожиточный минимум за 12 месяцев (рублей в месяц) <1>	Доход за 12 месяцев (рублей) <2>	Стоимость имущества (рублей)
1	2	3	4	5	6	7
1				КСЗН
2				КСЗН
3				КСЗН
4				КСЗН
5				КСЗН
6				КСЗН
А	Итого суммарно на всех членов семьи	Х	Х	КСЗН
Б	Размер среднемесячного прожиточного минимума, приходящегося на каждого члена семьи (рублей)			КСЗН	Х	Х
В	Размер среднемесячного дохода, приходящегося на каждого члена семьи (гр. 6 стр. А / количество членов семьи / 12 месяцев)					Х
Г	Общая стоимость имущества, подлежащего налогообложению (гр. 7 стр. А)				Х
Д	Пороговые значения дохода на одного члена семья (1,5 прожиточного минимума = гр. 5 стр. Б x 1,5)				КСЗН	Х
Е	Пороговые значения стоимости имущества (11,7 тыс. руб. x 13 кв. м x число членов семьи / 100 x 30)				Х	КСЗН
	Отклонение среднемесячного дохода, приходящегося на каждого члена семьи, от порогового значения (гр.6 стр. В - гр. 6 стр. Д)				КСЗН	Х
	Отклонение общей стоимости имущества, подлежащего налогообложению, от порогового значения стоимости имущества (гр.7 стр. Г - гр. 7 стр. Е)				Х	КСЗН

<1> Расчетный прожиточный минимум (гр. 5) определяется, исходя из фактических величин прожиточного минимума в каждом из 12 месяцев расчетного периода для данной категории граждан. Величина прожиточного минимума на душу населения и по основным социально - демографическим группам населения ежеквартально устанавливается Коллегией Администрации Кемеровской области.

<2> Доходы учитываются в объеме, оставшемся после уплаты всех налогов и сборов в соответствии с действующим законодательством.

Достоверность и полноту сведений, указанных в сводной декларации, подтверждаю.

"___" _________ 20__ г.

______________________________________________

(подпись лица, заполняющего сводную декларацию)

Документы приняты к рассмотрению

"___" _________ 20__ г.

_______________________________________________

(подпись специалиста, принявшего сводную декларацию)