Приложение N 4. Декларация, предоставляемая заявителем и членами его семьи или одиноко проживающим гражданином

Приложение N 4
к постановлению
Администрации Беловского
городского округа
от 15 сентября 2014 г. N 266-п

Декларация,
предоставляемая заявителем и членами его семьи или одиноко проживающим гражданином

С изменениями и дополнениями от:

1 июня 2017 г.

1. Общие сведения

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

Число, месяц, год рождения _______________________________________

Паспорт (документ, его заменяющий): ________ серия ___ номер _____

Выдан ________________________________________ (кем и когда выдан)

Адрес постоянной регистрации _____________________________________

Место работы (учебы) _____________________________________________

2. Сведения о доходе

N п/п	Виды доходов, учитываемые в целях признания граждан малоимущими	Перечень документов, предоставленных для определения размера дохода	Величина дохода <*> (рублей)
1	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка в соответствии с действующим законодательством
2	Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
3	Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
4	Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
5	Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников, к которым относятся:
5.1	Пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров;
5.2	Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку;
5.3	Стипендии и другие денежные выплаты, выплачиваемые обучающимся на основании Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации";
5.4	Стипендии, выплачиваемые докторантам (до 1 января 2018 года);
5.5	Стипендии, выплачиваемые обучающимся по основным профессиональным образовательным программам послевузовского медицинского образования и фармацевтического образования в интернатуре (до 1 сентября 2016 года);
5.6	Ежемесячные компенсационные выплаты, назначаемые и выплачиваемые в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации "Об утверждении Порядка назначения и выплаты ежемесячных компенсационных выплат отдельным категориям граждан";
5.7	Пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам, а также стипендия и материальная помощь, выплачиваемая гражданам в период профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования по направлению органов службы занятости, выплаты безработным гражданам, принимающим участие в общественных работах, и безработным гражданам, особо нуждающимся в социальной защите, в период их участия во временных работах, а также выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах;
5.8	Пособие по временной нетрудоспособности;
5.9	Ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства по специальности и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту воинской службы супруга, если по заключению медицинской организации их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе;
5.10	Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
5.11	Надбавки и доплаты ко всем видам выплат, указанных в настоящем пункте, и иные социальные выплаты, установленные органами государственной власти Российской Федерации, Кемеровской области, органами местного самоуправления, организациями.
6	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину, к которым относятся: доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов
7	Другие доходы членов семьи или одиноко проживающего гражданина, в которые включаются:
7.1	Денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации и других органов правоохранительной службы, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение (денежная компенсация взамен продовольственного пайка), установленные законодательством Российской Федерации;
7.2	Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, других органов правоохранительной службы;
7.3	Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации;
7.4	Материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту;
7.5	Авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством Российской Федерации об авторском праве и смежных правах, в том числе по авторским договорам наследования;
7.6	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица;
7.7	Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации;
7.8	Алименты, получаемые членами семьи;
7.9	Проценты по банковским вкладам;
7.10	Наследуемые и подаренные денежные средства;
7.11	Денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, Кемеровской области, органами местного самоуправления, организациями
8	Денежные выплаты, предоставляемые гражданам в качестве мер социальной поддержки и связанные с оплатой жилого помещения, коммунальных или транспортных услуг, а также компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, выплачиваемые отдельным категориям граждан
9	Суммы ежемесячных денежных выплат и компенсаций различным категориям граждан, определенным в соответствии с законодательством Российской Федерации
10	Суммы предоставленной государственной социальной помощи
11	Денежные средства, выделяемые опекуну (попечителю) на содержание подопечного
12	Денежные средства из любых источников, за исключением собственных средств гражданина или членов его семьи, направленные на оплату обучения гражданина или членов его семьи в образовательных учреждениях
13	Итого доходов:
14	Сумма уплаченных налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации
15	Всего доходов, оставшихся после уплаты всех налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации

<*> Указывается доход за последние 12 календарных месяцев, следующих подряд непосредственно предшествующему месяцу подачи заявления.

Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

3. Сведения о стоимости имущества, находящегося в собственности и подлежащего налогообложению

3.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Основание Приобретения<*>	Вид собственности <**>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)	Общая стоимость (рублей)
1	Земельные участки: <***>
2	Жилые дома:
3	Квартиры:
4	Дачи:
5	Гаражи:
6	Иное недвижимое имущество:
	Итого стоимость имущества:

3.2. Транспортные средства

	Вид и марка транспортного средства	Основание приобретения <*>	Вид собственности <**>	Место регистрации	Общая стоимость (рублей)
1	Автомобили легковые:
2	Автомобили грузовые:
3	Автоприцепы:
4	Мототранспортные средства:
5	Сельскохозяйственная техника:
6	Водный транспорт:
7	Иные транспортные средства:
	Итого стоимость транспортных средств:	Х	Х	Х

<*> Указывается основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<**> Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (ФИО или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля лица, входящего в состав данной семьи.

<***> Указывается вид земельного участка (пая, доли) под индивидуальное жилищное строительство: дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

Достоверность и полноту сведений, указанных в декларации, подтверждаю.

"___" _________________ 20___ г.

(подпись лица, заполняющего декларацию)

"___" _________________ 20___ г.

(подпись специалиста, принявшего декларацию)