Раздел 2. Способы оплаты медицинской помощи

Раздел 2. Способы оплаты медицинской помощи

2.1. Способы оплаты медицинской помощи установлены ТПОМС на 2022 год применительно к условиям оказания медицинской помощи:

2.1.1. при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

1) по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии (далее - молекулярно-генетические исследования и патологоанатомические исследования биопсийного (операционного) материала), тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), углубленной диспансеризации, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях и оплачиваемую за единицу объема медицинской помощи, - для медицинских организаций, имеющих прикрепленное население;

2) за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) - при оплате:

а) медицинской помощи, оказанной на территории Кузбасса лицам, застрахованным за пределами Кузбасса;

б) медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц;

в) медицинской помощи, оказанной медицинской организацией (в том числе по направлениям, выданным иной медицинской организацией), источником финансового обеспечения которой являются средства подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, получаемые иной медицинской организацией;

г) отдельных диагностических (лабораторных) исследований: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

д) углубленной диспансеризации.

2.1.2. при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), а также в условиях дневного стационара:

- за законченный случай лечения по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

- за прерванный случай оказания медицинской помощи в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения медицинской организации в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с круглосуточного стационара на дневной стационар и с дневного стационара на круглосуточный стационар, оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, перевода пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписки пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, летального исхода, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, приведенных в приложении 20;

- за медицинскую услугу - при оплате диализа.

2.1.3. при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации:

- по подушевому нормативу финансирования;

- за единицу объема медицинской помощи - за вызов скорой медицинской помощи (используется при оплате медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами Кемеровской области - Кузбасса, а также оказанной в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);

2.1.4. по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся застрахованных лиц включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), углубленной диспансеризации, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, включая показатели объема медицинской помощи (далее - по подушевому нормативу финансирования по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи, полный подушевой норматив).

2.2. Способы оплаты медицинской помощи, используемые при оплате медицинской помощи, оказываемой каждой медицинской организацией, а также структурных подразделений в амбулаторных условиях с указанием их количества, для медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Кузбасса, в разрезе условий оказания медицинской помощи установлены приложением 1 к настоящему Тарифному соглашению.

2.3. Вне зависимости от применяемого способа оплаты при формировании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи отражаются все единицы объема с указанием размера установленных тарифов.

Оплата медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях

2.4. В подушевой норматив финансирования МО включается первичная доврачебная, врачебная медико-санитарная помощь, первичная специализированная медико-санитарная помощь, организованная по территориально-участковому принципу, за исключением указанной в пункте 2.5. Подушевые нормативы финансирования МО устанавливаются на год и на месяц. Подушевой норматив предусматривает оплату собственной деятельности поликлиники, внешних консультаций и обследований, оказанных на амбулаторном этапе застрахованным прикрепленным гражданам.

2.5. Медицинская помощь с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), не включается в подушевой норматив финансирования МО на прикрепившихся лиц:

а) медицинская помощь, оказываемая в неотложной форме в амбулаторных условиях, в том числе в приемных отделениях стационаров без последующей госпитализации в течение одних суток;

б) первичная стоматологическая помощь, оказываемая амбулаторно;

в) медицинская помощь, оказываемая в фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктах в соответствии с установленными Тарифным соглашением размерами финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов;

г) проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

д) проведение медицинской услуги гемодиализа и перитонеального диализа;

е) отдельные медицинские услуги (Полный перечень приведен в приложении 9 к Тарифному соглашению);

ж) дерматологическая помощь, оказанная кожно-венерологическим диспансером;

з) медицинская помощь, предоставляемая застрахованным гражданам Кемеровской области - Кузбасса, не прикрепленным ни к одной медицинской организации;

и) медицинская помощь, предоставляемая застрахованным гражданам Кемеровской области - Кузбасса, за пределами Кемеровской области - Кузбасса;

к) медицинская помощь, оказываемая медицинскими организациями, финансируемыми по полному подушевому нормативу по всем видам и условиям предоставления медицинской помощи;

л) исследования и иные медицинские вмешательства, проводимые в рамках углубленной диспансеризации (COVID-19) (Полный перечень приведен в приложении 11 к Тарифному соглашению).

2.6. Финансовое обеспечение профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации, включается в размер подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц и осуществляется с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации.

2.7. Оплата углубленной диспансеризации (COVID-19) осуществляется за комплексное посещение, за единицу объема медицинской помощи дополнительно к подушевому нормативу финансирования. Оплата углубленной диспансеризации за комплексное посещение возможна в случае выполнения всех исследований и медицинских вмешательств, учитываемых при расчете стоимости комплексного посещения.

2.8. Оплата услуг диализа осуществляется согласно регистру пациентов, нуждающихся в оказании услуг диализа.

2.9. Межучрежденческие расчеты осуществляются:

2.9.1. На основании договоров между медицинскими организациями на оказание и оплату услуг, заключенных самостоятельно (в том числе производятся расчеты при превышении показателей объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке ТПОМС для данной медицинской организации; расчеты при отсутствии направлений; во всех иных, неурегулированных данным Тарифным соглашением случаях);

2.9.2. Через страховые медицинские организации в рамках централизованного расчета стоимости медицинской помощи. По медицинским организациям, для которых установлен основной способ оплаты - за единицу объема медицинской помощи, межучрежденческие расчеты через СМО осуществляются для услуг при наличии направлений, для посещений, обращений - при наличии плана, установленного Комиссией.

2.9.2.1. Если расчеты осуществляются страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями составляется реестр счетов на каждую выполненную единицу объема медицинской помощи (медицинская услуга, посещение, обращение (законченный случай), каждое выполненное лабораторное исследование. Страховые медицинские организации осуществляют оплату на основании представленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. СМО проводят межучрежденческие расчеты, уменьшая доход МО направления/прикрепления. Данный пункт применяется в том числе для расчетов за медицинскую помощь, выполненную по направлениям от круглосуточного и дневного стационара.

2.9.2.2. Объемы для межучрежденческих расчетов утверждаются Комиссией с обязательным соблюдением принципа "бюджетной нейтральности": стоимость взаиморасчетов, запланированная как доход для медицинских организаций-исполнителей, должна быть учтена как уменьшение доходов для медицинских организаций-заказчиков.

2.10. Оплата посещений <1>, услуг, оказанных застрахованным гражданам вне поликлиники прикрепления, осуществляется по утвержденным тарифам (в рамках межучрежденческих расчетов). Тариф посещения включает расходы на посещение специалиста и расходы вспомогательных лечебно-диагностических подразделений на проведение необходимых диагностических исследований и лечебных процедур (за исключением отдельных медицинских услуг).

<1> Здесь и далее термин посещение включает также консультацию, обращение.

Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара

2.11. В целях обеспечения единых принципов оплаты специализированной медицинской помощи применяются подходы, изложенные в федеральных Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС на 2022 год (далее - Методические рекомендации). Документ публикуется на сайте ТФОМС.

2.12. Стоимость законченного случая лечения на основе клинико-статистических групп определяется с учетом следующих параметров:

- размер базовой ставки без учета коэффициента дифференциации;

- коэффициент относительной затратоемкости КСГ;

- коэффициент дифференциации;

- коэффициент специфики оказания медицинской помощи;

- коэффициент сложности лечения пациента;

- коэффициент уровня медицинской организации.

Коэффициент уровня для оплаты в стационарных условиях и условиях дневного стационара устанавливается равным 1.

Оплате подлежат случаи в пределах утвержденного Комиссией планового значения объемов и стоимости для каждой медицинской организации.

2.13. Процедуры диализа оплачиваются за услугу дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая лечения. Случай лечения подается к оплате один раз в месяц с указанием количества процедур диализа. При оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа, в круглосуточном и в дневном стационаре, пациент должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами, в том числе для профилактики осложнений.

2.14. Высокотехнологичная медицинская помощь оплачивается в пределах установленной годовой стоимости. При заполнении реестров медицинской организацией указывается признак ВМП. Отнесение случая к ВМП осуществляется при соответствии кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным ПГГ для группы ВМП.

2.15. В условиях дневного стационара:

2.15.1. При проведении нескольких оперативных вмешательств в 1 день на оплату предъявляется оперативное вмешательство, относящееся к КСГ, имеющей максимальный коэффициент затратоемкости.

2.15.2. В случае проведения оперативного вмешательства, услуг по медицинской реабилитации отнесение случая лечения к КСГ осуществляется только по коду Номенклатуры. Отнесение случая лечения по коду МКБ-10 исключается.

Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации

2.16. Базовый норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации включает расходы на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе скорой (специализированной) медицинской помощи, оказываемой в экстренной и неотложной формах в соответствии с установленной единицей объема медицинской помощи - вызов, за исключением:

- расходов, направляемых на оплату вызовов скорой медицинской помощи с проведением тромболитической терапии на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи в пределах согласованных объемов;

- расходов, направляемых на оплату скорой медицинской помощи, предоставляемой застрахованным гражданам Кемеровской области - Кузбасса за пределами области.

2.17. Обслуживаемым населением считаются застрахованные граждане, прикрепившиеся к первичному звену на территории обслуживания ССМП. При оказании медицинской помощи застрахованному, не относящемуся к обслуживаемой территории, оплата медицинской помощи осуществляется за вызов. Стоимость вызовов, оказанных населению территории, которая не относится к зоне обслуживания ССМП, удерживается из начисленного подушевого норматива скорой медицинской помощи, которая территориально обслуживает данных застрахованных.

Оплата медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, включая показатели объема медицинской помощи (полный подушевой норматив)

2.18. При оплате медицинской помощи в МО, имеющей в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, применяется способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к такой МО лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной МО медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности МО, включая показатели объема медицинской помощи.

Полный подушевой норматив включает расходы на оплату медицинской помощи в рамках ТПОМС, в том числе медицинскую помощь, оказываемую в условиях стационара и дневного стационара, первичную доврачебную, врачебную медико-санитарную помощь, первичную специализированную медико-санитарную помощь, скорую медицинскую помощь, оказанную вне медицинской организации, за исключением указанных в пункте 2.5 подпунктов с "в" по "и" и "л".