Приложение 29. Алгоритм расчета стоимости медицинской помощи

Приложение 29

Алгоритм
расчета стоимости медицинской помощи

1. Оплата медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях

1.1. Дифференцированные подушевые нормативы финансирования, не включающие средства на оплату мероприятий по проведению профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, для медицинских организаций, (ДПНi), рассчитываются на основе базового подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях по формуле:

ДПНi = ПН _БАЗ КС _МОi x КД _ОТ ⁱ x КУ ⁱ, где: (1.1)

- дифференцированный подушевой норматив для i-той медицинской организации, рублей;

- коэффициент специфики оказания медицинской помощи, учитывающий половозрастной состав обслуживаемого населения, уровень и структуру заболеваемости обслуживаемого населения, включая оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях лицам в возрасте 65 лет и старше, для i-той медицинской организации;

- коэффициент специфики оказания медицинской помощи, учитывающий плотность расселения обслуживаемого населения, транспортная доступность, иные климатические и географические особенности территории обслуживания населения, включая наличие подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, для i-той медицинской организации;

- коэффициент уровня i-той медицинской организации.

1.2. Поправочный коэффициент применяется для математического соответствия начисленной суммы подушевого норматива по всем медицинским организациям, сумме средств, сформированных на оплату амбулаторной помощи (за исключением средств на финансовое обеспечение мероприятий по проведению профилактических медицинских осмотров и диспансеризации):

1.3. При определении дифференцированных подушевых нормативов финансирования учитывается объем средств на оплату профилактических медицинских осмотров (диспансеризации), распределенный для медицинской организации, путем расчета коэффициента уровня оказания медицинской помощи, учитывающий объем средств на оплату профилактических медицинских осмотров (диспансеризации), для i-той медицинской организации:

- общий объем средств на финансовое обеспечение мероприятий по проведению всех видов диспансеризации и профилактических медицинских осмотров отдельных категорий граждан;

- объем средств на оплату медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется по подушевому нормативу финансирования в амбулаторных условиях, за исключением .

1.4. Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи для медицинской организации, имеющей прикрепленное население, рассчитывается по формуле:

1.5. Объем средств для финансирования подушевого норматива рассчитывается ежемесячно территориальным фондом ОМС для медицинской организации по следующей формуле:

Сапу ⁱ = ФДПн ⁱ * Чз ⁱ, (1.6)

где:

ФДПн ⁱ - фактический дифференцированный подушевой норматив на одно застрахованное лицо согласно Тарифному соглашению для медицинской организации;

Чз ⁱ - численность прикрепленного населения (среднее значение между численностью на конец и на начало расчетного месяца) в i-той медицинской организации.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

1.2. Выплаты медицинским организациям за достижение целевых показателей деятельности определяются по формуле:

ОСрд ⁱ = Сапу ⁱ / (1-а) * Ур ⁱ, (1.7)

где:

Сапу ⁱ - амбулаторный подушевой норматив I-той медицинской организации, рассчитанный по формуле 1.1;

а - доля подушевого норматива, направляемая на стимулирование медицинской организации за выполнение показателей деятельности;

Ур ⁱ - уровень выполнения показателей деятельности i-той медицинской организации.

Сумма финансирования для поликлиники ежемесячно рассчитывается по следующей формуле:

С ⁱ = Сапу ⁱ + ОСрд ⁱ + ОСфап ⁱ + ОСому ⁱ + Взн ⁱ - Взп ⁱ, (1.8)

где:

Сапу ⁱ - базовая часть подушевого норматива;

ОСрд ⁱ - объем средств за достижение целевых значений показателей результативности деятельности;

ОСфап ⁱ - объем средств на финансирование ФАПов;

ОСому ⁱ - фактическая стоимость оказанной медицинской помощи, финансируемой дополнительно к подушевому нормативу (произведение фактических объемов на тариф);

Взн ⁱ - стоимость услуг, посещений, оказанных неприкрепленным к i-той поликлинике гражданам;

Взп ⁱ - стоимость внешних услуг, посещений, оказанных прикрепленным гражданам вне поликлиники прикрепления;

i - МО, работающие в системе ОМС Кемеровской области - Кузбасса.

1.4. Оплата ОМУ, медицинской услуги "иммунопрофилактика иммуноглобулином против клещевого энцефалита", оказанных инообластным гражданам, осуществляется по факту оказания по утвержденным тарифам.

2. Оплата медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара

2.1. Размер базовой ставки рассчитывается по формуле:

БС = (ОС - ОСЛП) / (ЧСЛ x СПК x КД), где (2.1)

ОС - объем средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях (в условиях дневного стационара) и оплачиваемой по КСГ;

Чсл - общее плановое количество случаев лечения, подлежащих оплате по КСГ;

КД - коэффициент дифференциации 1,21.

СПК - средний поправочный коэффициент оплаты по КСГ.

КЗ _i - коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный пролеченный случай, установленный на федеральном уровне;

ПК _i - поправочный коэффициент оплаты для данного случая. (коэффициент специфики по КСГ, к которой отнесен данный пролеченный случай (используется в расчетах, в случае если для данной клинико-статистической группы определен указанный коэффициент);

Чсл - общее плановое количество случаев лечения, подлежащих оплате по КСГ;

КД - коэффициент дифференциации 1,21.

2.2. Стоимость одного пролеченного случая в стационаре и дневном стационаре (Ссл) по системе клинико-статистических групп определяется по следующей формуле (за исключением КСГ, в составе которых Программной установлены доли заработной платы и прочих расходов, порядок оплаты которых установлен п. 2.4 настоящего алгоритма):

Ссл = БС x КД x (Кз x КС x КУС + КСЛП), (2.3)

где:

БС - базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи или медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара;

КУС - коэффициент уровня медицинской организации, в которой был пролечен пациент;

КД - коэффициент дифференциации 1,21;

КЗ - коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный пролеченный случай, установленный на федеральном уровне;

КС - коэффициент специфики по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациентов (при необходимости, сумма применяемых КСЛП) (используется, если установлен для данного случая Тарифным соглашением).

2.3. Размер финансового обеспечения n-ной медицинской организации (ФОn) по системе клинико-статистических групп рассчитывается как сумма стоимости всех случаев пролеченных граждан:

где:

Сслj - стоимость одного пролеченного случая;

j - случаи лечения.

2.4. Стоимость одного случая госпитализации по КСГ, в составе которых Программной установлена доля заработной платы и прочих расходов определяется по следующей формуле:

ССксг = БС * КЗксг * ((1 - Дзп) + Дзп * КС * КД) + БС * КД * КСЛП, где (2.5)

БС - базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи или медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, без учета коэффициента дифференциации (базовая ставка), рублей;

КЗксг - коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации

Д _ЗП - доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ (устанавливаемое на федеральном уровне значение, к которому применяется КД);

КС - коэффициент специфики по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациентов (при необходимости, сумма применяемых КСЛП) (используется, если установлен для данного случая Тарифным соглашением).

КД - коэффициент дифференциации 1,21.

2.5. Оплата расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве производится в соответствии со статьей 32 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (не оплачивается за счет средств обязательного медицинского страхования). Случаи тяжелого производственного травматизма, приведшие к госпитализации (более 60 дней), и/или применению дорогостоящих металлоконструкций (стоимость металлоконструкции превышает стоимость случая лечения по КСГ), оплачиваются в объеме фактических затрат. Длительные госпитализации оплачиваются с учетом фактической длительности госпитализации - нормативная стоимость 1 койко-дня по КСГ умножается на фактическую длительность. Дорогостоящие металлоконструкции оплачиваются исходя из их фактической стоимости.

3. Оплата скорой медицинской помощи

3.1. Объем средств для финансирования ССМП на месяц рассчитывается по формуле:

где:

ДПНd - дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи;

Чонn - численность застрахованного населения, обслуживаемого n-ной ССМП, определяется ежемесячно как среднее значение между численностью на конец и на начало расчетного месяца по данным регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц;

ПК - поправочный коэффициент, определяемый по формуле 3.2;

О _i - фактические объемы, оказанной медицинской помощи, финансируемой дополнительно к подушевому нормативу;

Т _i - тариф за единицу объема медицинской помощи, финансируемой дополнительно к подушевому нормативу;

i - направления, финансируемые дополнительно за выполненные объемы;

Вз - взаиморасчеты с другими медицинскими организациями за оказание скорой медицинской помощи.

3.2. Дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для медицинских организаций по следующей формуле:

ДПнi = ПНбаз x КСсмпi x КДi, где: (3.2)

ДПнi - дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для i-той медицинской организации, рублей;

КСсмпi - коэффициент специфики оказания скорой медицинской помощи i-той медицинской организацией.

КДi - коэффициент дифференциации i-той медицинской организации (применяется в случае, если коэффициент дифференциации не является единым для всей территории субъекта Российской Федерации).

3.3 Коэффициент специфики оказания скорой медицинской помощи определяется для каждой медицинской организации по следующей формуле:

, где

КДпв - половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для соответствующей медицинской организации;

КУiмо - коэффициент дифференциации, учитывающий уровень i-той медицинской организации;

КДпн - коэффициент дифференциации, учитывающий особенности расселения и плотность населения, транспортную доступность, климатические и географические особенности субъекта Российской Федерации.

3.4. Для обеспечения математического соответствия сумм, начисленных ССМП области, сумме средств, сформированных на оплату скорой помощи по подушевому нормативу, используется поправочный коэффициент, рассчитанный по формуле:

где:

ПНбаз - базовый норматив финансирования скорой медицинской помощи на одно застрахованное лицо;

Чз ⁱ - численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-той группе (подгруппе) медицинских организаций, человек;

ДПн ⁱ - дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для i-той медицинской организации;

i - ССМП, работающие в системе ОМС Кемеровской области - Кузбасса.

3.5. Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации (ФДПн) рассчитывается по формуле:

ФДПн ⁱ = ДПн ⁱ x ПК, где: (3.5.)

ДПнi - дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для i-той медицинской организации;

ПК - поправочный коэффициент для обеспечения математического соответствия сумм, начисленных ССМП области, сумме средств, сформированных на оплату скорой помощи по подушевому нормативу.

3.6. Исполнение объемов по тромболизису оценивается в целом по медицинской организации в пределах годовых объемов.

4. Оплата по полному подушевому нормативу финансирования по всем видам и условиям предоставляемой медицинской организацией медицинской помощи

4.1. Объем средств для финансирования базовой части полного подушевого норматива рассчитывается ежемесячно территориальным фондом ОМС для медицинской организации по следующей формуле:

Сппн ⁱ = ДППН ⁱ * Чпр ⁱ * ПК (4.1)

где:

ДППН ⁱ - дифференцированный полный подушевой норматив на одно застрахованное лицо согласно Тарифному соглашению для медицинской организации;

Чпр ⁱ - численность прикрепленного населения (среднее значение между численностью на конец и на начало расчетного месяца) в n-ной медицинской организации;

ПК - поправочный коэффициент, определяемый по формуле (4.2).

Поправочный коэффициент применяется для математического соответствия начисленной суммы полного подушевого норматива по всем медицинским организациям, сумме средств, сформированных на оплату по полному подушевому нормативу:

где:

ППНбаз - базовый норматив финансирования по всем видам и условиям предоставляемой медицинской организацией медицинской помощи;

ППНd - полный подушевой норматив на одно застрахованное лицо согласно Тарифному соглашению для медицинской организации;

Чпрn - численность прикрепленного населения;

n - медицинские организации Кемеровской области - Кузбасса, финансируемые по полному подушевому нормативу.

4.2. Выплаты медицинским организациям за достижение целевых показателей деятельности определяются по формуле:

ОСрдппн ⁱ = Сппн ⁱ / (1-а) * Ур ⁱ, (4.3)

где:

Сппн _n - полный подушевой норматив n-ной медицинской организации, рассчитанный по формуле 4.1;

а - доля полного подушевого норматива, направляемая на стимулирование медицинской организации за выполнение показателей деятельности;

Ур ⁱ - уровень выполнения показателей деятельности i-той медицинской организации, рассчитывается ежемесячно по формуле:

Ур ⁱ = Бф / Бмах, (4.4)

где:

Бф - фактическое количество набранных баллов;

Бмах - максимально возможное количество набранных баллов.

4.3. Сумма финансирования для медицинской организации ежемесячно рассчитывается по следующей формуле:

Сп ⁱ = Сппн ⁱ + ОСрдппн ⁱ + ОСфап ⁱ + ОСому ⁱ + Взн ⁱ - Взп ⁱ, (4.5)

где:

Сппн ⁱ - базовая часть полного подушевого норматива;

ОСрдппн ⁱ - объем средств за достижение целевых значений показателей результативности деятельности;

ОСфап ⁱ - объем средств на финансирование ФАПов;

ОСому ⁱ - фактическая стоимость оказанной медицинской помощи, финансируемой дополнительно к подушевому нормативу (произведение фактических объемов на тариф)

Взн ⁱ - стоимость услуг, посещений, оказанных неприкрепленным к данной медицинской организации гражданам;

Взп ⁱ - стоимость внешних услуг, посещений, оказанных прикрепленным гражданам вне медицинской организации;

i - медицинские организации Кемеровской области - Кузбасса, финансируемые по полному подушевому нормативу.

5. Порядок проведения взаиморасчетов между медицинскими организациями

5.1. Межучрежденческие расчеты за оказанную медицинскую помощь осуществляются между медицинскими организациями в целях обеспечения доступности оказания медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС с соблюдением маршрутизации пациентов, устанавливаемой приказами Минздрава Кузбасса, и утвержденных порядков оказания медицинской помощи.

5.2. При осуществлении взаиморасчетов через СМО их учет производится в рамках централизованного расчета стоимости медицинской помощи. Для этой цели формат передачи данных реестров счетов должен соответствовать утвержденному для проведения централизованного расчета. Оплата и взаиморасчеты за проведенные услуги осуществляются с соблюдением маршрутизации пациентов, устанавливаемой приказами Минздрава Кузбасса, и учитывают установленные порядки выдачи направлений застрахованным гражданам в другие медицинские организации.

Реестр счетов по медицинской организации включает все выполненные объемы медицинской помощи. В сводном счете медицинской организации отдельно указывается сумма средств, подлежащая перечислению другим медицинским организациям за выполненные медицинские услуги.

5.3. При формировании взаиморасчетов учитывается следующий порядок возмещения средств в пользу медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь:

5.3.1. Из дохода медицинской организации, направившей пациента:

- медицинские услуги, выполненные по направлению амбулаторного подразделения данной медицинской организации (за исключением услуг, перечисленных в п. 5.3.2 и в п. 2.5 Тарифного соглашения, диализа);

- медицинские услуги, оказанные по направлению врача стационара, проводящего лечение.

5.3.2. Из дохода медицинской организации, прикрепившей пациента (в том числе при отсутствии направления):

- медицинская услуга "иммунопрофилактика иммуноглобулином против клещевого энцефалита";

- медицинская услуга "определение РНК/ДНК возбудителей инфекций, передаваемых иксодовыми клещами в крови методом ПЦР";

- посещения, обращения в пределах утвержденного показателя стоимости медицинской помощи;

- медицинские услуги (обследования, определенные законодательными актами субъекта РФ, санитарно-эпидемиологическими правилами), оказанные одному из родителей ребенка (законному представителю), при совместном нахождении с ребенком в стационарных условиях по экстренным показаниям до достижения ребенком возраста четырех лет, с ребенком старше данного возраста - при наличии медицинских показаний по заключению лечащего врача.

5.3.3. Из дохода медицинской организации на территории обслуживания СМП:

- вызовы, оказанные обслуживаемому населению другими ССМП области.

6. Контроль исполнения плановых показателей объемов и стоимости медицинской помощи

6.1. Оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов и стоимости медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

Высокотехнологичная медицинская помощь и внешние медицинские услуги (посещения, обращения) оплачиваются в пределах установленной стоимости.

6.2. Оценка исполнения плана выполняется по перечню показателей:

1. Случаи лечения в стационарных условиях.

2. Высокотехнологичная медицинская помощь.

3. Случаи лечения в условиях дневного стационара.

4. УЕТ (без распределения по целям).

5. Неотложная помощь, оказанная в амбулаторных условиях, в том числе в приемных отделениях стационаров без последующей госпитализации.

6. Посещения и обращения по КВД.

7. Внешние медицинские услуги (посещения, обращения).

8. Процедуры диализа (без распределения по видам и условиям оказания).

9. Сцинтиграфия.

10. Компьютерная томография.

11. Магнитно-резонансная томография.

12. УЗИ сердечно-сосудистой системы.

13. Эндоскопические диагностические исследования.

14. Молекулярно-генетические исследования.

15. Патологоанатомические исследования.

16. Обследования участников Великой Отечественной войны.

17. Флюорография.

18. Маммография.

19. Расшифровка, описание и интерпретация данных ЭКГ с применением телемедицинских технологий.

20. Тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

6.3. Контроль исполнения плановых показателей объемов и стоимости медицинской помощи проводится ежемесячно в пределах плановых объемов и стоимости на месяц. Высокотехнологичной медицинской помощи - ежемесячно, в пределах плановой стоимости на год.

6.4. Расчет плановых показателей осуществляется нарастающим итогом с учетом фактического исполнения за предыдущие периоды. Фактическое значение показателя формируется с учетом результатов медико-экономического контроля.

Плановая стоимость дерматологической помощи кожно-венерологического диспансера делится на плановые стоимости по посещениям и обращениям по доле в соответствии с годовым планом.

6.5. Ежемесячный план устанавливается как 1/12 от утвержденного годового значения, умноженного на число прошедших месяцев года, включая отчетный, за минусом фактического значения показателя за истекший период года.

При расчете значения объема медицинской помощи осуществляется округление до целого числа.

6.6. В случае превышения плановых объемов и/или стоимости, установленных для медицинской организации на отчетный период, отклоняются от оплаты случаи, последние по времени оказания. Допускается превышение принятой к оплате суммы над плановым значением не более 50% от стоимости случая последнего по дате начала лечения, при этом объемы от оплаты не отклоняются.