Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление разрешения на прием
ребенка в возрасте до шести с половиной
лет в общеобразовательное учреждение"

Форма
заявления об оформлении
разрешения на прием ребенка
в возрасте до шести с половиной лет
в общеобразовательное учреждение

Заведующему территориального отдела
образования управления образования
администрации города Кемерово
__________________________________
(инициалы, фамилия)
___________________________________
(ФИО заявителя)
__________________________________
(адрес проживания)
в лице представителя (в случае
представительства)
_________________________________,
(ФИО)
действующего на основании
__________________________________
(наименование документа, подтверждающего
полномочия представителя, с указанием
реквизитов)
контактный телефон ________________

Заявление

Прошу оформить разрешение на прием ребенка до шести с половиной лет в общеобразовательное учреждение, расположенное по адресу: г. Кемерово, ____________________________________________________________________

на _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

проживающего по адресу:_____________________________________________

____________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются (указать прилагаемые документы):

______________________________________

______________________________________

______________________________________

"__"_____________________ 20__ года

(дата подачи заявления)

_________________________________	__________	___________________
(подпись) (расшифровка подписи)