Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Кемеровской области

"О выборах депутатов Совета народных

депутатов Кемеровской области"

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _____________________

______________________________________ (избирателем, группой избирателей,

избирателем  путем  самовыдвижения) кандидатом в депутаты Совета народных

депутатов  Кемеровской  области  по   одномандатному   N   14   Западному

избирательному  округу  Андреева  Александра  Михайловича,  родившегося 3

января 1940 года,  работающего врачом  "Скорой  помощи",  проживающего  в

городе Прокопьевске

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте до 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или за- меняющего его до- кумента	Подпись изби- рателя и дата ее внесения
1.
2.

     Подписной лист  удостоверяю:_________________________

(Фамилия,  имя, отчество,  адрес  (место  жительства), серия и номер паспорта

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

        Кандидат в депутаты:______________________(Андреев А. М)