Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3
к Закону Кемеровской области
от 10 марта 1998 г. N 9-ОЗ

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в

депутаты _________________________________________________________

по избирательному округу N ___ гражданина(ки) ___________________,

родившегося(йся) ____________________, работающего(ей) ___________

________________________________, проживающего(ей) _______________

________________________________________________________________ __

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата проставления подписи	Подпись
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю ___________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства,

________________________________________________________________ __

дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его

документа лица, собирающего подписи)

________________________________

(подпись и дата ее проставления)

Кандидат в депутаты ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее проставления)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписных листах, должны указываться номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства СССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. В случае наличия у кандидата гражданства иностранного государства в подписном листе должно указываться наименование соответствующего иностранного государства.