Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к административному регламенту

Начальнику архивного отдела

администрации города Кемерово

______________________________

от _________________________________

(указать полностью ФИО,

____________________________________

в случае смены фамилии указать также

предыдущую фамилию)

____________________________________

____________________________________,

проживающего (ей) по адресу:

_____________________________________

(указать полностью прописку заявителя,

контактный телефон)

_____________________________________

_____________________________________

Заявление

Прошу предоставить архивную выписку (архивную копию, архивную справку)

документа________________________________________________________________ _______________

(указать наименование, исходные данные документа и организацию, его издавшую)

_________________________________________________________________________ _________________

о _________________________________________________________________________ _______________

(указать интересующий вопрос, событие, факт и хронологические рамки запрашиваемой

информации. Если речь идет о недвижимом имуществе, то по какому адресу расположен

и кому принадлежит интересующий объект)

_________________________________________________________________________ _________________

_________________________________________________________________________ _________________

для предъявления в _____________________________________________________________________

(указать наименование органа, организации)

_____________ _____________________________

(дата) (подпись, расшифровка подписи)