Приложение N 3. Наградной лист

Приложение N 3

к решению Юргинского городского

Совета народных депутатов

от 3 сентября 2008 г. N 127

Наградной лист
для награждения Почетным знаком "За вклад в развитие города Юрга"

1.Фамилия________________________________________________________________

Имя________________________________Отчество______________________________

2.Должность, место работы___________________________________________________

3.Дата рождения______________________________________________________________

(число, месяц, год)

4.Место рождения_____________________________________________________________

5.Образование____________________________________________________________ __

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

6.Ученая степень, ученое звание_______________________________________________

7.Какими государственными наградами РФ, СССР, наградами иностранных государств,

наградами Кемеровской области, наградами органов государственной власти Кемеровской

области, наградами органов местного самоуправления МО "Юргинский городской округ"

награжден (а) и даты награждения_____________________________________________

8.Домашний адрес__________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _

9.Общий стаж работы________________________________________________________

Стаж работы в отрасли_______________________________________________________

(если стаж работы имеет отношение к награде)

Стаж работы в организации___________________________________________________

(если о награждении ходатайствует организация)

10. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных

заведениях, военную службу)

месяц и год Должность с указанием организации Местонахождение

поступления ухода организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11.Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

12.Кандидатура рекомендована_____________________________________________

(наименование должности, органа, организации)

Руководитель____________________________________________________________

(инициалы, фамилия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись)

МП "________" ____________________

Согласовано: Глава города

_________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

МП "_________"________________________________

Наградной лист заполнил__________________________________________________

(фамилия, инициалы) (подпись)