Приложение. Акт осмотра задержанного транспортного средства

Приложение

к Закону Кемеровской области

"О порядке перемещения транспортных средств

на специализированную стоянку, их хранения,

оплаты расходов на перемещение и хранение,

возврата транспортных средств"

Акт
N ___ осмотра задержанного транспортного средства

"__" ___________ 20 _ г. "__" часов "__" минут ___________________________

(место составления)

Я, _________________________________________________________________________ _,

(фамилия, имя, отчество представителя лица, ответственного за перемещение транспортного средства на специализированную стоянку)

на основании ст. 4 Закона Кемеровской области "О порядке перемещения транспортных средств на специализированную стоянку, их хранения, оплаты расходов на перемещение и хранение, возврата транспортных средств" составил настоящий акт в присутствии водителя (судоводителя) <*> _________________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________ _________,

проживающего (ей) ______________________________ тел. ______________,

работающего (ей) ________________________________ тел. ______________,

провел осмотр транспортного средства:

марка, модель __________ государственный регистрационный знак ________ VIN ____________________ N кузова _________ N двигателя ____________,

находящегося в собственности _______________________________________

(фамилия, имя, отчество (наименование юридического лица),

____________________________________________________________________ _________

адрес места регистрации)

На момент задержания транспортное средство имеет:

- внешние механические повреждения:_________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

- дополнительное оборудование (внешние антенны, колпаки и иное):_____

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

- в салоне (кузове) находится имущество:______________________________

__________________________________________________________________

Подпись лица, составившего акт _____________________________________

Подпись водителя задержанного транспортного средства _________________

Акт осмотра получил (а) __________________________________________

(водитель задержанного транспортного средства или уполномоченное должностное лицо при отсутствии водителя)

Транспортное средство помещается на специализированную стоянку ______

____________________________________________________________________ _________

(наименование лица, осуществляющего хранение задержанного транспортного средства,

____________________________________________________________________ _________

фактический адрес специализированной стоянки, номер телефона)

Транспортное средство принял на хранение <**> _____________________________

(фамилия, имя, отчество, должность лица, ответственного ___________________________________________________________ _______________

за хранение транспортного средства на специализированной стоянке) подпись)

-------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------

<*> При отсутствии водителя (судоводителя) делается соответствующая запись.

<**> Заполняется только на втором экземпляре акта при помещении транспортного средства на специализированную стоянку.