Приложение 1. Наградной лист Золотой знак Совета народных депутатов Кемеровской области

Приложение 1
к Положению о Золотом знаке
Совета народных депутатов
Кемеровской области

Наградной лист
Золотой знак Совета народных депутатов Кемеровской области

1. Фамилия ____________________________________________________,

имя ___________________________, отчество _______________________

2. Должность, место работы ______________________________________

3. Дата рождения _______________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения ______________________________________________

5. Образование _________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание __________________________________

7. Какими государственными наградами РФ, государственными наградами СССР, наградами иностранных государств, наградами Кемеровской области, наградами органов государственной власти Кемеровской области награжден(а) и даты награждения __________________________________

8. Домашний адрес _______________________________________________

9. Общий стаж работы ____________________________________________

Стаж работы в организации ________________________________________

(если о награждении ходатайствует организация)

10. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

11. Кандидатура рекомендована ____________________________________

(наименование должности, органа, организации)

Руководитель ______________________

(инициалы, фамилия)

_____________________

(подпись)

М.П.

"__"___________ 20__ г.