Приложение N 2. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные должности,
должности муниципальной службы, и лицам,
работавшим в местных органах государственной
власти и управления, органах местного самоуправления,
общественных и политических организациях
города Новокузнецка"

Форма
заявления о назначении
пенсии за выслугу лет

Председателю Комитета социальной защиты Администрации города Новокузнецка _________________________________________

(ФИО)

от_______________________________________

(ФИО заявителя полностью)

место жительства _________________________________________

_________________________________________

телефон _________________________________

паспортные данные

_________________________________________

_________________________________________

"___" __________ ______ (дата рождения)

Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

В соответствии с Положением о пенсиях за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы в городе Новокузнецке, утвержденным постановлением Новокузнецкого городского Совета народных депутатов от 31.10.2008 N 9/127 (Положением о пенсии за выслугу лет лицам, работавшим в местных органах государственной власти и управления, органах местного самоуправления, общественных и политических организациях города Новокузнецка, утвержденным постановлением Новокузнецкого городского Совета народных депутатов от 31.10.2008 N 9/128),

прошу назначить мне пенсию за выслугу лет к ______________________________________________________,

(указать вид пенсии, к которой назначается пенсия за выслугу лет)

которую получаю в _____________________________________________________________________

(наименование органа, выплачивающего пенсию)

О замещении мной государственной должности РФ, государственной должности субъекта РФ, выборной должности в органе местного самоуправления, должности государственной службы, предусмотренной Федеральным законом "О системе государственной службы Российской Федерации", или должности муниципальной службы, либо о назначении мне ежемесячного пожизненного содержания или установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, либо об изменении размера пенсии, к которой назначается пенсия за выслугу лет, а также о любых других обстоятельствах, влекущих за собой перерасчет размера пенсии за выслугу лет, приостановление, восстановление, прекращение или возобновление ее выплаты, обязуюсь в 14-дневный срок со дня наступления этих обстоятельств сообщать в Комитет социальной защиты Администрации города Новокузнецка письменно.

В случае переплаты пенсии за выслугу лет обязуюсь возвратить переплаченную сумму.

"____" ____________ _______ г. ___________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:

"___" ________ ____ г. _________________________________________________________

(должность, ФИО, подпись специалиста Комитета)