Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление пожизненной
ренты жилья для граждан"

Главе города Новокузнецка

В.Г. Смолего

от _________________________________

Фамилия, имя, отчество

___________________________________

проживающего(ей) по адресу:

___________________________________

Телефон ____________________________

Заявление

Прошу Вас заключить со мной договор пожизненной ренты на жилое помещение по адресу: _________________________________________________________________________________

С условиями заключения договора пожизненной ренты, определенными решением Новокузнецкого городского Совета народных депутатов от 30.04.2010 N 7/86, ознакомлен. Разъяснен порядок и условия предоставления муниципальной услуги.

_________________________________________________________________________________

(ФИО, подпись получателя пожизненной ренты)

Перечисление пожизненной ренты прошу осуществлять ________________________________

_________________________________________________________________________________

(указать способ выплаты: наименование банка, N счета)

Дата _____________

Подпись _____________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Копии с подлинником сверены.

Документы принял (ФИО, должность