Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламентупредоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
для индивидуального жилищного строительства
многодетным семьям"

Председателю Комитета
градостроительства и земельных ресурсов
администрации города Новокузнецка
Ф.И.О. ___________________________________________________
__________________________________________________
Ф.И.О. физического лица,
(его представителя)
________________________________________________________
Контактный телефон

Заявление

Прошу предоставить согласно ст. 5-2 Закона Кемеровской области от 18.07.2002 г N 56-ОЗ "О предоставлении и изъятии земельных участков на территории Кемеровской области" бесплатно в собственность земельный участок под индивидуальное жилищное строительство, расположенный по адресу: г. Новокузнецк, __________________________________________________________ район,

ул. _________________________________________________________________________ ______

Схематическое изображение местоположения испрашиваемого земельного участка:

К заявлению прилагаются:

N	Наименование документа	Способ предоставления	Количество листов в экз.
1	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя физического лица, либо личность представителя физического лица	предоставляются заявителем самостоятельно
2	Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя физического лица на представление интересов по приобретению земельного участка для индивидуального жилищного строительства	предоставляются заявителем самостоятельно
3	Документ, подтверждающий отнесение гражданина, обратившегося с заявлением в уполномоченный орган, к категориям граждан, имеющим право на однократное бесплатное предоставление земельного участка для индивидуального жилищного строительства	предоставляются заявителем самостоятельно
4	Выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним, содержащая сведения о правах отдельного лица на имеющиеся у него объекты недвижимости	могут быть получены в рамках межведомственного взаимодействия в случае, если указанные документы не были представлены заявителем по собственной инициативе
5	Схематическое изображение месторасположения земельного участка	предоставляются заявителем самостоятельно

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью предоставления земельного участка _____________________.

(наименование)

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"___" _____________ 20__ г. ______________________

Заявление подписано ______________________________________________________________

действующего от имени ___________________________________________________________

по доверенности __________________________________________________________________

Документы представлены на приеме: "____" _____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления: ______________________

_____________________________________________ _______________

(ФИО должностного лица, принявшего документы) (подпись)