Приложение N 1. Заявление о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Принятие решения о выборе земельного участка

для строительства и предварительном

согласовании места размещения объекта"

Председателю Комитета

градостроительства и земельных ресурсов

администрации города Новокузнецка

__________________________________

(Ф.И.О.)

Заявление
о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта

От _________________________________________________________________________

(полное Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица) (далее - заявитель)

Паспортные данные физического лица: _________________________________________

_________________________________________________________________________ __

Адрес заявителя: индекс ___________ город ____________ ул. _____________________

дом ___________ кв. _________, телефоны заявителя: ____________________________

Юридический или почтовый адрес юридического лица:____________________________

_________________________________________________________________________ ___

Прошу предоставить земельный участок для ____________________________________

(назначение объекта планируемого к строительству)

Испрашиваемое право на земельный участок:______________________________________________________

Предполагаемое место размещения объекта: _____________________________________

_________________________________________________________________________ __

Обоснование примерного размера земельного участка: ____________________________

_________________________________________________________________________ __

Другие характеристики: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________ __

Заявитель:

____________________________________ _____________________________

(Ф.И.О., наименование организации) (подпись)

"___"____________ 20__ г.

К заявлению прилагаются:

N	Наименование документа	Способ предоставления		Количество листов в экз.
1	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (заявителей), являющегося физическим лицом, либо личность представителя физического лица	предоставляются заявителем самостоятельно
2	Копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей), копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица	могут быть получены в рамках межведомственного взаимодействия в случае, если указанные документы не были представлены заявителем по собственной инициативе
3	Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя физического, юридического лица или индивидуального предпринимателя на представление интересов по приобретению на определенном праве земельного участка для конкретной цели	предоставляются заявителем самостоятельно
4	Схема планировочной организации земельного участка с обозначением места размещения объекта строительства	предоставляются заявителем самостоятельно
Иные документы
5
6

Уведомление об отказе в приеме заявления, об отказе в размещении объекта, а также в предоставлении муниципальной услуги прошу выдать на руки (направить почтой) по адресу:__________________________________________________________________ _________________________

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________ __________________________

Заявитель: ___________________________________________/ ________________

(Ф.И.О.) (подпись)