Приложение N 2. Наградной лист

Приложение N 2
к Положению о Почетном знаке
"За заслуги перед районом"

Наградной лист

1. Фамилия ________________________________________________________

имя _____________________________________________________________

отчество ________________________________________________________

2. Должность, место работы __________________________________________

точное наименование органа государственной власти, структурного

____________________________________________________________________ ___

подразделения; органа местного самоуправления, структурного подразделения;

____________________________________________________________________ _________________________

предприятия, объединения, учреждения, организации, министерства, ведомства

__________________________________________________________________

3. Пол _____________

4. Дата рождения _______________________________

число, месяц, год

5. Место рождения __________________________________________________

республика, край, область, округ, город, район, посёлок, село

6. Образование _____________________________________________________

специальность по образованию

____________________________________________________________________ _________________________

наименование учебного заведения, год окончания

__________________________________________________________________

7. Учёная степень, учёное звание ______________________________________

__________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами, наградами Кемеровской области

награждён(а) и даты награждения ___________________________________

__________________________________________________________________

9. Домашний адрес _________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Общий стаж работы ___________ Стаж работы в отрасли ______________

Стаж работы в данном коллективе ____________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учёбу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу).

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, а также министерства (ведомства)	Местонахож-дение предприятия, учреждения, организации
поступле-ния	ухода

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению.

Кандидатура_______________________________________________________ре комендована _____________________________________________________

__________________________________________________________________

наименование органа государственной власти, органа местного самоуправления

__________________________________________________________________

предприятия, объединения, учреждения, организации

__________________________________________________________________

Инициатор ходатайства о награждении ________________________________

должность, место работы,

____________________________________________________________________ _________________________

фамилия, имя, отчество подпись

М. П.