Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов, если маршрут, часть маршрута указанного транспортного средства проходят по автомобильным дорогам общего пользования местного значения Березовского городского округа Кемеровской области

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
транспортного средства, осуществляющего
перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных
грузов, в случае, если маршрут, часть маршрута
указанного транспортного средства
проходят по автомобильным дорогам
общего пользования местного значения
Березовского городского округа
Кемеровской области

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение)

- для юридически лиц, Ф.И.О., адрес

места жительства - для индивидуальных

предпринимателей и физических лиц)

Исх. от ____________ N ______________

поступило в __________________________

дата ________________ N ______________

Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов, если маршрут, часть маршрута указанного транспортного средства проходят по автомобильным дорогам общего пользования местного значения Березовского городского округа Кемеровской области

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства <*>

Маршрут движения

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование <**>

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(фамилия)

<*> Для российских владельцев транспортных средств.

<**> В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).